erreur de médicament lors de la préparation

[tibéral]

Lors de mon premier stage de 2ème année, j'ai fait une erreur de médicament.
Lors de mon bilan mi-stage, mes référentes de stage avaient mis en évidence ma lenteur mais que, en contre partie, j'avais su me réajuster quand des remarques ou des conseils m'avaient été faits.
Donc je n'avais qu'une idée en tête, effectuer les soins avec plus de rapidité. Dans la prise en soins d'un patient, il y avait un antibiotique IV à faire. Lors de la préparation, j'ai été observée par une des IDE référente, je me suis mise encore plus de pression. J'ai pris dans son tiroir nominatif les 2 ampoules 0.5 ml qu'ils restaient en regardant le dosage et la date de péremption (est ce que quelqu'un peut me confirmer que 1ml=1g?). Après avoir pris, à différents endroits du service , le matériel nécessaire à la préparation de l'antibiotique, je reviens rapidement vers l'IDE. Je regarde s’il y a du produit dans le haut de l’ampoule et effectue le geste pour libérer le produit, ouvre les ampoules,... depuis le début de la préparation, l’IDE me pose des questions auxquelles je réponds correctement Qu’est ce que tu prépares ? : 1 antibiotique Tibéral, le dosage? : 1g. As-tu regardé la date de péremption? Oui en mars 2015. Et c’est à ce moment précis que je me suis rendu compte de mon erreur, je me suis trompée de médicament. La prescription était 1g de Tibéral et les ampoules que j'ai prise étaient de Calciparine. J’ai expliqué que je voulais faire vite et que j’ai manqué de rigueur dans la lecture du nom de l’ampoule parce que je l’ai pris dans le tiroir nominatif du patient.

Il restait 4 semaines de stage et je n'ai pas trouvé les moyens pour me libérer du stress qui m'a oppressée pendant cette période.

Je suis totalement consciente de l’erreur que j’ai commise et j’en assume la responsabilité. Je ne veux pas me chercher d’excuses mais je pense avoir commis cette erreur dans un contexte de stress.

J’ai redoublé de vigilance, par la suite, lors d’administration de médicaments et je peux assurer, depuis cette erreur, de ma rigueur dans la prise en soins thérapeutiques des patients qui me sont confiés.

Mon bilan de stage a été catastrophique et je me trouve maintenant à devoir me justifier devant une commission de discipline.

Je suis à la recherche de conseils afin d'optimiser ma conduite, mes justificatifs devant la commission.
Merci d'avance pour vos conseils.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[augusta]

Bonjour Tibéral,

Tu présentes et expliques très bien les choses par écrit. Continue dans cette voie lors de ton conseil: ne pas te chercher d'excuses (tu t'es gouré= tu t'es gouré....en voulant aller vite probablement), en mettant en avant que cela t'a servi de leçon et que dorénavant tu es extrêmement vigilante quand tu prépares/administres un ttt.

Tu peux aussi t'appuyer sur tes stages précedents (si c'est pertinent).

Bon courage pour ce conseil et n'hésite pas à venir nous raconter la suite.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[ColdRuby]

Bonjour,

Pour te répondre, même si je ne sais pas forcément comment cela se passe en commission de discipline, je pense que tu devrais te justifier comme tu le fais ici.
Tu admets ton erreur, tu en portes la responsabilité. Tu as fait une faute d'inattention dans le stress et la précipitation. Mais qui t'a servi de leçon, que tu as eu à coeur de ne pas reproduire et qui a fait que tu redoubles de vigilance pour la suite. L'important à mon sens c'est de savoir admettre ses erreurs, les assumer, pour se remettre en question et être un meilleur professionnel de santé. C'est ce que tu fais.

De plus, tu n'as pas été jusqu'à administrer le mauvais produit, tu t'en es rendu comte avant. Cela aurait pu être pire.
Bon courage en tout cas !Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Lenalan]

Une erreur de produit n'a pas d'excuse donc ne cherche pas de justification, tu peux juste dire que tu as fait une erreur et que tu la reconnais (après on peut l'expliquer par le stress de l'infirmière qui te regardait, la pression de faire vite parce que tu sais qu'on te reproche ta lenteur etc... ça explique mais ça n'excuse pas). Donc voilà, tu admets t'être trompée, ne pas avoir été vigilante sur la vérification (avant de vérifier le dosage ou la date de péremption on commence par vérifier le nom du produit et qu'il corresponde bien à la prescription, même si c'est préparé d'avance par on ne sait qui qui peut parfaitement s'être trompé d'ampoules). Le fait est que tu t'en es rendue compte avant d'injecter donc aucun dommage pour le patient, c'est le principal! Donc à mon avis ça n'ira pas bien loin mais ça t'aura appris à être vraiment très stricte sur les vérifications, ce n'est jamais une perte de temps de vérifier que tout correspond avant d'injecter...Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[caqui13]

bonjour , augusta a raison , personne ne peut dire qu il ne s est jamais trompé dans une prescription médical , des bêtises tout le monde en fait .... toi ton seule problème en fait c est d être ELEVE car si tu avais été ide , personne n aurait meme relevé , puisque tu t en ai rendu compte , et je pense meme qu on en aurait rit ..., si tu avais fait ça le jour du DE ( qui n existe plus maintenant ) , je pense que tu n aurais meme pas été pénalisé , puisque : oops ... l erreur , je recommence...., ce nouveau DE , est nul , comme il n y a plus de msp , mais surtout des cours magistraut qui ne serve a rien , tres peu de stages , du coup les eleves restent longtemps dans le meme , et si tu fait une bourde , ça alimente les mauvaises langues du service pendant tout le stage , honnêtement je ne pense pas que tu risques grand chose puisque l erreur a été immédiatement rectifié par tes soins , par contre l ide pas cool de ne pas t avoir dit tout de suite que tu t etait trompée de médicament .... et non 1ml ne fait pas 1 gr ( dans 1 ml tu peux avoir 1mg , 2 mgs, , o, 25 mgrs ......) ca par contre eliminatoire au DEÉquipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Lenalan]

bonjour , augusta a raison , personne ne peut dire qu il ne s est jamais trompé dans une prescription médical , des bêtises tout le monde en fait .... toi ton seule problème en fait c est d être ELEVE car si tu avais été ide , personne n aurait meme relevé , puisque tu t en ai rendu compte , et je pense meme qu on en aurait rit ..., si tu avais fait ça le jour du DE ( qui n existe plus maintenant ) , je pense que tu n aurais meme pas été pénalisé , puisque : oops ... l erreur , je recommence...., ce nouveau DE , est nul , comme il n y a plus de msp , mais surtout des cours magistraut qui ne serve a rien , tres peu de stages , du coup les eleves restent longtemps dans le meme , et si tu fait une bourde , ça alimente les mauvaises langues du service pendant tout le stage , honnêtement je ne pense pas que tu risques grand chose puisque l erreur a été immédiatement rectifié par tes soins , par contre l ide pas cool de ne pas t avoir dit tout de suite que tu t etait trompée de médicament .... et non 1ml ne fait pas 1 gr ( dans 1 ml tu peux avoir 1mg , 2 mgs, , o, 25 mgrs ......) ca par contre eliminatoire au DE

Ah oui effectivement j'avais pas compris la question comme ça, je pensais qu'elle demandait si pour les ampoules de Tibéral 1 ml = 1g.

J'ai regardé comme ça sur le net, Il y a plusieurs tailles d'ampoules de Tibéral: du 3 ml à 500 mg ou du 6 ml à 1g. je pense aussi que c'est un truc qu'on doit bien vérifier sur la notice si on connait pas le médicament, si on veut 1g ce sera 2 ampoules de 3 ml ou une ampoule de 6 ml (donc tu vas devoir vérifier de quelles ampoules tu disposes et leur dosage)....
http://www.serb-labo.com/media/deliacms ... f617b0.pdf


Quand j'étais en stage et que je rencontrais un médicament inconnu je cherchais toujours à savoir le quoi où qu'est-ce (action, formes disponibles, effets secondaires possibles...), je pense que ça fait aussi partie de la curiosité intellectuelle, c'est pas une perte de temps. Et si tu arrives en stage le matin en disant que la veille au soir tu as fait des recherches sur tel ou tel médicament (ou mieux, si tu leur demande avant d'injecter ce que tu ne sais pas sur le médicament, comme les différentes présentations et dosages), ce sera jamais un reproche qu'on pourra te faire, même si tu as "perdu" 2 minutes à poser la question, plutôt que de plonger tête baissée dans la préparation de ta perf avec un mauvais produit parce que tu voulais aller vite....Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[tibéral]

Merci beaucoup d'avoir répondu à mon message.

Effectivement, ça été mon choix sur le document que j'ai remis à la directrice de mon IFSI, d'assumer mon erreur. Cependant, le jour J, tous les membres de la commission auront lu celui-ci et je ne sais quoi dire de plus. De plus, je redoute les questions des membres et je me sens tellement honteuse d'avoir fait cette erreur.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[caqui13]

Merci beaucoup d'avoir répondu à mon message.

Effectivement, ça été mon choix sur le document que j'ai remis à la directrice de mon IFSI, d'assumer mon erreur. Cependant, le jour J, tous les membres de la commission auront lu celui-ci et je ne sais quoi dire de plus. De plus, je redoute les questions des membres et je me sens tellement honteuse d'avoir fait cette erreur.

le jour de la commission , tu la joues honnête , tu reconnais t être effectivement un peu ' précipité ' , pour montrer a l ide qui ne te trouvais pas assez reactive que tu pouvais l être ...manque de pot , comme ce n est pas ta vrai nature d être très ' rapide ' : c est normal , tu n es q ' eide en 2 eme année , et je te rassure ya des diplômées qui ont 2 de tension ,et bien tu t es trompé de produit , ce dont tu t es d ailleurs rendu compte quasi immédiatement , et finalement , cette mésaventure ta ouvert les yeux , et que vitesse et precipitation , ça ne va pas ensemble , et maintenant tu es on ne peut plus vigilante et tu fait tout pour que cet accident n arrive plus jamais ..... je te rassure ça t arriveras encore comme a tout le monde ..... tiens nous au jus , mais ça va bien se passer .....Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[erquy72]

Si on te donnes la parole en premier, tu pourrais commencer par "comme je l'ai écrit dans le rapport que je vous ai remis ..." et tu restes dans la même dynamique exactement comme tu nous as présenté ton cas et tu enchaines :
- j'ai cruellement conscience qu'il s'agit d'une erreur qui aurait pu avoir de conséquences graves pour le patient
- je voulais tellement bien faire et montrais que je tenais compte des remarque s qui m'avait été faite en accélérant mon rythme de travail puisque c'était un des axe d'améliorations qui m'avait été signifiée à mon bilan de mi stage
...etc ...
- j'ai bien conscience de tous les risques encourus par le patient, je reconnais la gravité de cette erreur et assume la conséquence de mes actes en acceptant la sanction que vous déciderez
- toutefois, je tiens à vous préciser que je veux être infirmière, cette erreur me servira de leçon, une leçon que je n'oublierai jamais
...Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Lenalan]

Surtout qu'en définitive aucune erreur n'a été commise, c'est même pas l'IDE qui t'a arrêtée mais bien toi qui t'es rendue compte toute seule de ton erreur avant même de préparer ta perf! Donc tu étais stressée mais tu as quand même eu de la lucidité avant de faire l'erreur, à mon avis ça va jouer en ta faveur Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[ptiteluludu22]

Hello,

Je comprends ton stress et cette pression que tu as, en tant qu' EIDE je ressens la même à chaque stage.
Bien que la rigueur est indispensable dans ce métier, on reste humain et tu es en apprentissage, alors je suis très étonnée que cela aille en conseil de discipline.
L'infirmière qui t'observait a su voir à temps que tu n'avais pas pris la bonne ampoule, de plus tu t'en ai rendu compte.
Lorsque tu es en stage, même s'il est vrai qu'on a pas le droit à l'erreur, on reste en phase d'apprentissage. Et que ça aille aussi loin, alors que l'équipe aurait du t'aider à réajusté ces erreurs pendant le reste de semaines de stage qui te restait.
En tout cas sache que ta justification est très bien argumentée, et j'espères que cela n'aura pas de conséquences sur ta formation.
Comme m'a dit une infirmière en stage, l'erreur est humaine lorsqu'on s'en rend compte à temps.

Bon courage pour la suite.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[loulic]

toi ton seule problème en fait c est d être ELEVE car si tu avais été ide , personne n aurait meme relevé , puisque tu t en ai rendu compte , et je pense meme qu on en aurait rit ...,

Et que ça aille aussi loin, alors que l'équipe aurait du t'aider à réajusté ces erreurs pendant le reste de semaines de stage qui te restait.

Mouais ...

Deux choses :

- la première c'est que c'était une erreur grave, et c'est la présence de l'infirmière qui a probablement évité que cette erreur ne devienne un incident. Il n'y a rien de risible. Là l'équipe a justement réajusté.

- la deuxième c'est que quelque soit l'expérience et le corps de métier tout le monde fait des erreurs, et en l'occurrence cette erreur n'a pas eu d'incidence sur le patient. De plus tu t'es rendu compte de ton erreur et tu l'as analysée.


Maintenant, les professionnels du service doivent largement s'interroger sur les origines de cette erreur. Et le fait d'avoir des tiroirs nominatifs avec différentes spécialités dans le même tiroir me semble être une source d'erreur majeure.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[caqui13]

toi ton seule problème en fait c est d être ELEVE car si tu avais été ide , personne n aurait meme relevé , puisque tu t en ai rendu compte , et je pense meme qu on en aurait rit ...,

Et que ça aille aussi loin, alors que l'équipe aurait du t'aider à réajusté ces erreurs pendant le reste de semaines de stage qui te restait.

Mouais ...

Deux choses :

- la première c'est que c'était une erreur grave, et c'est la présence de l'infirmière qui a probablement évité que cette erreur ne devienne un incident. Il n'y a rien de risible. Là l'équipe a justement réajusté.
loulic , risible dans le sens , que si ça avait été une ide qui avait fait la bêtise , moi en tete , la fille , m aurait dit " mon dieu , tu sais pas pas ce que j ai faillit faire...." je lui aurai dit une bêtise syle achete toi des lunettes , et ça se serait arrêté la....quand au rangement des médicaments , alors la tu as raison , ils auraient être du rangé avec les autres atb , et ce style de rangement , un tiroir par patient , c est source inevitable d erreurs
- la deuxième c'est que quelque soit l'expérience et le corps de métier tout le monde fait des erreurs, et en l'occurrence cette erreur n'a pas eu d'incidence sur le patient. De plus tu t'es rendu compte de ton erreur et tu l'as analysée.


Maintenant, les professionnels du service doivent largement s'interroger sur les origines de cette erreur. Et le fait d'avoir des tiroirs nominatifs avec différentes spécialités dans le même tiroir me semble être une source d'erreur majeure.

Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[tibéral]

Bonsoir,

Un grand merci pour votre soutien!

Je suis passée, il y a plus d'une semaine maintenant, au conseil pédagogique qui s'est soldé par un avertissement.
Quel soulagement parce que je suis de nouveau en stage et je me sens bien et je retrouve mes qualités de soignant! De plus, j'ai reçu un accueil comme j'aurais aimé en avoir dans le service précédent et avec une équipe médicale et paramédicale en or, je ne peux que repartir sur de bonnes bases!

Lors du conseil pédagogique, ils ont été plus insistants sur le nombre de patients à prendre en soins ainsi que la gestion mon stress que l'erreur du médicament en elle-même! Ils ont été "rentre dedans" et je dois l'avouer que je ne m'attendais qu'à cela! De plus, j'étais loin de penser que le conseil se passerait face à presque 20 personnes avec une ambiance de tribunal!

C'est maintenant du passé, je me suis remise en question sur la gestion du stress et poser des gardes fous aux moments intenses de travail, bien respirer et faire les mêmes gestes avec plus de rapidité.

Je vous remercie encore vos messages, ils m'ont permis de patienter avec un peu plus de quiétude le conseil pédagogique.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[alex38100]

Souvent les produits on le dosage en %

1% = 1 g pour 100ml avec ça tu devrai être le roi du mondeÉquipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.