urgence en maison de retraite

[marirou]

bonjour à tous

j'ai eu à gérer hier dans ma maison de retraite( en campagne) une urgence au cours de laquelle la lenteur de réaction du SAMU m'a choquée et j'aimerais avoir vos avis.
Un monsieur de 94 ans quasi valide jusqu'à ce jour, démence débutante (je résume bien sûr) problèmes de douleurs dorsales difficiles à contrôler depuis quelques jours, radios et différents changements de traitements tentés par le médecin, pose d'une perf SC la veille AM (sur avis médical) pour défaut d'hydratation.
A mon arrivée hier à 8h, très rapidement après avoir lu les trans de la nuit pendant laquelle il n'y a pas eu de problème majeur signalé (hormis petit vomissement de ce monsieur)je passe la tête dans l'entrebaillement de sa porte, tout va bien, calme.
J'empoigne mon chariot à médicaments, distribue rapidement mes comprimés dans les quelques premières chambres puis arrive à la sienne.En passant la porte je l'entend tout de suite et m'aperçoit immédiatement qu'il ne va pas bien(c'est tout nouveau) : dyspnéique, toute petite TA, T° à 38°2, très encombré.....(OAP ? pathologie d'inhalation ?)
aussitôt j'appelle le médecin traitant : pas joignable (trop tôt) donc, sans hésiter, j'appelle le SAMU (vers 8h25), leur explique rapidement le tableau, ils me disent qu'ils envoient quelqu'un. Retournant voir mon patient, je trouve qu'il s'aggrave vite, extrémités cyanosées... je le mets sous oxygène (à l'extracteur) prépare tous les papiers utiles pour sa prise en charge par les urgences puis, malheureusement ne peut que continuer mon travail dans le même couloir en attendant le SAMU...que le temps parait long dans ces moments là.... enfin, vers 8h45 (je crois à peu près) ce sont les POMPIERS qui arrivent (c'est la procédure parait-il) donc pas de médecin !!!!! bon, grâce eux il est mis sous oxygène au masque haute concentration, c'est déjà ça.... je m'étonne un peu auprès d'eux qu'il n'y ait pas de médecin.... c'est comme ça disent ils, ils vont faire un rapport au SAMU et il va venir. bon, OK, après leurs avoir donné tous les renseignements médicaux sur mon résident, et avec leur accord(ils n'ont pas besoin de moi) je retourne à mon travail (je précise je suis seule IDE pour environ 50 résidents) les autres attendent leurs médicaments avec impatience....et je suis bien sûr très en retard.Le temps passe et suis de loin la suite des opérations......l'équipe médicale du SAMU arrive ENFIN vers 9h45 !!!!!! je trouve ça dingue !!!!!! là, prise en charge habituelle, pose de perf, ECG, aspiration trachéale....... je ne m'en mêle pas mais viens jeter un coup d'oeil de temps en temps entre 2 soins........Je crois que finalement le brancard est sorti de chez nous vers 11h15(environ) , l'ambulance part encore un bon moment après direction l'USIC de l'hôpital du coin à 20mn d'ici........
Malheureusement, vers 12h30 l'hopital appelle, le monsieur est DCD à peine allongé dans son lit.
Bon, ça devait être son heure bien sûr.Probablement, aller plus vite n'aurait rien changé mais tout de même je trouve que cela a pris beaucoup trop de temps.
Pourquoi, lorsqu'une IDE appelle le SAMU en parlant d'un tableau médical de détresse respiratoire, pourquoi envoient ils des POMPIERS? j'ai beaucoup de respect et d'admiration pour eux et le travail qu'ils font mais sont ils assez compétents et assez équipés pour ce genre de cas et surtout, sont ils plus aptes qu'une IDE pour faire venir une équipe MEDICALE ???? dans mon cas, pourquoi n'ont ils pas envoyé tout de suite réellement le SAMU ???
je suis en colère, me demande aussi ,si moi je n'ai pas fait une faute ? aurais je dû insisté beaucoup plus sur la gravité du problème ?
Que notre métier est difficile.....
merci de me donner votre avis, et ce que vous auriez fait, vous.

[revenge of anesthesith]

merci de me donner votre avis, et ce que vous auriez fait, vous.

Je n'aurais pas laissé un patient qui s'aggrave, seul.

Retournant voir mon patient, je trouve qu'il s'aggrave vite, extrémités cyanosées... je le mets sous oxygène (à l'extracteur) prépare tous les papiers utiles pour sa prise en charge par les urgences puis, malheureusement ne peut que continuer mon travail dans le même couloir en attendant le SAMU...

Tant pis pour les autres. Les médicaments ne sont pas urgents en l'occurence.
De plus je ferais un rapport détaillé à ma hiérarchie. Il se peut qu'il y ait un dysfonctionnement de service.

Enfin, le personnel de l'UMH (unité mobile hospitalière) n'a pas 36 mains. Il était sans doute occupé sur une autre intervention urgente. D'où leur "retard".

[patfab57]

je pense que tu as bien fais ton travail tu n'aurais rien pu faire d'autres. Si le samu n'est pas intervenu je pense qu'il savait que de toute facon c'était une fin de vie et qu'il n'y avait plus d'urgence a traiter juste des soins de confort. Voilà bon courage

[peniflo]

Pour ce qui est des premiers gestes j'aurais essayé de poser une voie en 1er lieu avant que cela ne soit plus possible, mis sous O2 et laissé avec quelqu'un sous surveillance...Mais c'est toujours facile de dire, quand on n'était pas là !!
Pour la prise en charge du SAMU, le médecin régulateur évalue les priorités en fonction de l'état du patient, l'âge, les antécédents...car ils n'ont pas autant de véhicule et de personnel qu'il n'existe d'urgence.

[Jo_bis]

Le problème que vous soulevez est, hélas, courant dans les EHPAD rurales.
Je l'ai vu un nombre incalculable de fois.
Entre le SAMU qui vous dit ouvertement au téléphone de "le (ou la) laisser mourir "(je cite), qui n'a pas le temps, qui vous envoie un médecin 2 heures plus tard, qui vous dit de donner des médicaments partéléphone (lasilix, ATB, ATC...), j'en passe et des meilleures...vous vous retrouvez vraiment seul au monde.

Je n'aurais pas laissé un patient qui s'aggrave, seul.
Tant pis pour les autres. Les médicaments ne sont pas urgents en l'occurence.

Et les insulines? les anticoagulants? on les donne quand on en a envie?
Vous ne connaissez pas visiblement les "aléas" (et le mot est faible) de la vie d'une IDE en EHPAD...
Ce sont de résidents pour la plupart très dépendants, donc très instables et très fragiles.
Un OAP en hopital : on appelle l'interne de garde, et hop, on évacue vers les SI. En EHPAD, on commence à attendre deux plombes que qqn veuille bien prendre en compte notre demande.
On a droit a tout un panel de réponses, a tel point qu'on se demande si on a pas un attardé mental au bout du fil :
- Vous êtes sûre?? Non, je m'ennuyais, j'ai décidé de vous passer un petit coup de fil pour passer le temps.
- Vous vous affolez pour rien, chère madame! Ah bon? le résident est bleu marine, respire comme une forge mais vous avez raison, ça doit être normal!
- Posez lui une SE de lasilix IVD : la SE, je la tricote moi-même?? je la commande (si je peux la payer, bien entendu), avec un peu de chance, je l'aurais dans 15 jours!
-Ces infirmières de Maisons de retraite, des incapables! Je voudrais bien voir une IDE de réa, dans les mêmes conditions. La plupart "ne toucheraient pas une bille", perdues sans leur réa de garde ou leur PH à 2 mêtres derrière elles. Je trouve que les IDE en EHPAD sont les meilleures, car elles doivent tout faire avec rien.

De plus je ferais un rapport détaillé à ma hiérarchie. Il se peut qu'il y ait un dysfonctionnement de service.

Vous croyez que ce n'est pas déjà fait?? J'ai moi-même ecrit à la DDASS plusieurs fois, j'ai même contacté directement le président de la CME du CHU voisin...des nêfles...le néant total!!
Le dysfonctionnement ne vient pas du service : l'IDE à fait son travail.
Le dysfonctionnement vient des services d'urgence, désolée.
Un EHPAD n'est pas un CHU, en matière d'attribution de postes IDE.
Je préfèrerais de loin avoir 10 IDE au lieu de 2.

Enfin, le personnel de l'UMH (unité mobile hospitalière) n'a pas 36 mains. Il était sans doute occupé sur une autre intervention urgente. D'où leur "retard".

On ne lui demande pas 36 mains, on lui demande de faire le travail pour lequel il est payé.
Le problèmes c'est que "les interventions urgentes" se décuplent, se multiplient, et qu'entre un vieux de 80 ans et un plus jeune, le choix est vite fait, il faut bien le dire. Et ça ne date pas d'hier!

[emy99]

Je trouve que les IDE en EHPAD sont les meilleures, car elles doivent tout faire avec rien

+ 1 !!!! (et pour tout ce que vous avez écrit aussi )

[alise]

Le premier truc que demande le 15, c'est l'âge de la personne pour laquelle vous appelez. Si vous répondez "94 ans", vous êtes sûr de n'être pas prioritaire. C'est comme ça.
Dans le cas que vous décrivez, c'était probablement effectivement "son heure". Il me semble que vous avez fait ce que vous pouviez. Vous ne pouviez pas laisser tomber le reste du service pendant ce temps. Si les médicaments (certains du moins) ne sont pas urgents, il faut bien les distribuer quand même. On n'est pas en réa, et on a affaire à des gens en fin de vie. Les priorités ne sont pas les mêmes. Revenge, en gériatrie on a parfois cinquante patients à prendre en charge de jour. Difficile de rester auprès d'un seul, fût-il mourant. C'est déplorable, mais c'est la réalité actuelle. D'accord avec Jo sur tous les points (pour une fois que je suis d'accord avec une cadre !!)

[tinounou]

Pour avoir fait des tas de missions en intérim dans ce type d'établissement, je pense que tu as fait ce que tu pouvais avec les moyens à ta disposition.

"Le premier truc que demande le 15, c'est l'âge de la personne pour laquelle vous appelez. Si vous répondez "94 ans", vous êtes sûr de n'être pas prioritaire. C'est comme ça."

Malheureusement cela n'arrive pas qu'avec les personnes âgées! En effet j'ai travaillé dans une structure pour enfants/adolescent polyhandicapés une jeune fille de 18ans (ayant un lourd passé médical) se dégradait depuis la veille sur le plan respiratoire (encombrement, dé saturation...) +hyperthermie, risquant à tout moment de me faire une crise d'épilepsie, sous morphiniques en myosis... bref structure de soin pas adapté!
J’ai appelé le SAMU je leur ai expliqué la situation qu'il me fallait un médecin pas les pompier et forcément ils m'ont envoyé les pompiers qui n'ont pu que constater qu'il fallait un médecin. (Quelle perte de temps)
Le SAMU est venu, (Bla Bla Bla) Ils papotent cherche une place dans un service adapté, en pédiatrie, mais comme elle à 18ans se sera un service d'adultes...
Le temps de se décider prend un temps fou et elle fait une crise d'épilepsie sous leurs yeux mais ne s'en rendent pas compte, une cata, finalement ils l'amènent, le tout aura duré 3heures interminables
Le diagnostic posé à l'hôpital sera inhalation suite à une crise d'épilepsie durant le transport!!!! Elle reviendra dans la structure une semaine après

[peniflo]

Je voudrais bien voir une IDE de réa, dans les mêmes conditions. La plupart "ne toucheraient pas une bille", perdues sans leur réa de garde ou leur PH à 2 mêtres derrière elles. Je trouve que les IDE en EHPAD sont les meilleures, car elles doivent tout faire avec rien

C'est un peu moche de dire des choses pareilles, je respecte les IDE de gériatrie qui ont des contraintes et des difficultés que nous n'avons pas en réa. A l'inverse nous en avons que vous n'avez pas, sans pour autant avoir notre MAR collé derrière nous (il dort la nuit vous savez et les manoeuvres de réanimation se commencent sans lui). A titre tout à fait anecdotique nous avons eu, il y a quelque temps, une IDE d'EHPAD venue faire une vacation en réa, 20 ans de diplôme, jamais fait de réa...elle avait un patient hémofiltré avec une multitude de seringues électriques dans le box, elle a branché une seringue d'actrapid sur la Prisma (hémofiltration) au lieu de celle d'héparine, outre le fait que le patient était en hypo, le circuit a coagulé, le patient est mort quelques heures après (attention je précise que de toute façon le pronostic était péjoratif pour ce patient).... Tout cela pour dire que, sans faire le procès de personne, toute IDE mise hors de son service habituel sera aussi paumée qu'une débutante.
Par ailleurs, et pour avoir souvent affaire au médecin régulateur du SAMU, est ce que vous imaginez les difficultés qu'ils peuvent avoir tous les jours, pour envoyer leurs équipes, là où on les appelle , en évaluant bien les priorités, trouver où placer le patient ensuite....?
Savez vous aussi que c'est en réa qu'on retrouve tous les patients de 90 ans qui ont été ranimés et qui dans 99 % des cas meurent au bout quelques jours mais en ayant dû subir tous les gestes invasifs et donc douloureux, que peuvent subir des patients en réa.
Croyez vous que cela peut être motivant pour le personnel de pratiquer ces soins sur des personnes dont on sait que l'issue va être fatale et dont on sait, du coup, qu'on leur fait plus de mal que de bien ?

[peniflo]

On n'est pas en réa, et on a affaire à des gens en fin de vie

Dans ce cas alors, et au risque de choquer, pourquoi appeler le SAMU ?

[grelingrelin]

J adhère à 100% aux propos de Jo;

Recentrons les propos suivants"On n'est pas en réa, et on a affaire à des gens en fin de vie"

oui ils sont en fin de vie, oui ils sont dans un établissement type EHPAD pour y finir leurs jours, DIGNEMENT.mais certains résidents ne sont pas encore à la fin de leur vie et peuvent être hospitalisés lors d une altération subite de leur état.
Et Etablissement Hébergement Pour Personnes Agées Dépendantes n'est pas hôpital. !
l infirmière EHPAD doit savoir prendre seule des initiatatives et réagir face à l urgence.Il y a effectivement des cas où j appelle le 15 et d autres où j applique le protocole fin de vie .
mes 18 ans de réanimation médicale et chirurgicale cardiaque me font faire face à toutes siutations.`
il faut une bonne expérience professionnelle pour travailler en EHPAD , savoir travailler seule,et avoir de l empathie pour nos résidents. (60 pour moi)
Péniflo, la réa............vous y appenez beaucoup tous les jours, mais cela vous aidera aussi à travailler dans n importe quel autre service. j en suis la preuve.
".......toute IDE mise hors de son service habituel sera aussi paumée qu'une débutante. ."oui en cause première le recrutement pour le poste selon ses compétences ,puis question d intégration et d encadrement.

[peniflo]

Je suis tout à fait d'accord avec vous, je réagissais surtout aux propos de Jo que j'ai cités plus haut.
Par ailleurs, j'essaie d'expliquer le travail en amont du SAMU et les difficultés qu'ils peuvent avoir à faire se déplacer une équipe, trouver une place pour un patient puisqu'en effet, ils ne peuvent pas quitter l'établissement s'ils ne savent pas où aller...et trouver un établissement qui accepte d'occuper un lit de SI ou de réa avec un patient de 94 ans, je suis désolée de le dire mais c'est quasi mission impossible.
Je ne fais que constater ce que je vois tous les jours, s'il reste une seule place en réa et que le SAMU appelle pour le cas raconté par Marirou, qui ressemble à s'y méprendre à une embolie pulmonaire, il y a toutes les chances que notre MAR refuse le patient...
Cela abouti à certaines pratiques qui consistent, pour les médecins régulateurs, à nous présenter les patients avec 10 ans de moins, on sait que si on nous annonce un patient de 70 ans, il aura pris 10 ans dans l'ambulance.
D'où peut être cette impression de lenteur ?
Je ne défend pas systématiquement le SAMU mais je les plains parfois.
Et j'espère effectivement que mon expérience en réa me servira tout au long de ma carrière mais aussi pourquoi pas dans ma vie de tous les jours.

[Jo_bis]

C'est un peu moche de dire des choses pareilles, je respecte les IDE de gériatrie qui ont des contraintes et des difficultés que nous n'avons pas en réa. A l'inverse nous en avons que vous n'avez pas, sans pour autant avoir notre MAR collé derrière nous (il dort la nuit vous savez et les manoeuvres de réanimation se commencent sans lui).

C'est peut-être moche, mais c'est la triste réalité.
Je me positionne non en termes de compétence, car comme vous le dites, chacun est compétent en son domaine. Je me place en terme de responsabilité : les infrastructures hospitalières font que l'IDE peut obtenir une aide médicale adaptée et efficace en 15 minutes chrono, ce qui fait que l'IDE n'a pas à faire face seule à des situations dramatiques.
En EHPAD la responsabilité est énorme car cette fameuse aide médicale n'arrive (quand elle arrive), qu'au bout de plusieurs heures. En attendant, on fait avec les moyens du bord, c'est à dire quasiment aucun. On outrepasse notre rôle IDE en permanence : pas de prescriptions tout court ou au mieux des prescriptions orales avec tout les risques que cela comporte. N'allez surtout pas croire que les familles ne sont pas procédurières, elles le sont tout autant qu'ailleurs. Et c'est l'IDE directement qui en fera les frais, pas de médecin pour "couvrir".

A titre tout à fait anecdotique nous avons eu, il y a quelque temps, une IDE d'EHPAD venue faire une vacation en réa, 20 ans de diplôme, jamais fait de réa(...)Tout cela pour dire que, sans faire le procès de personne, toute IDE mise hors de son service habituel sera aussi paumée qu'une débutante.

Cette IDE n'était pas compétente pour agir dans ce type de service, il aurait fallu une remise à niveau en matière technique. La modestie professionnelle voudrait qu'elle l'eut demandé elle même, sinon, le cadre du service aurait dû la faire former ou encadrer.
Personnellement, dans sa situation, j'aurais demandé un encadrement intensif, car je suis consciente de mes limites professionnelles.

Par ailleurs, et pour avoir souvent affaire au médecin régulateur du SAMU, est ce que vous imaginez les difficultés qu'ils peuvent avoir tous les jours, pour envoyer leurs équipes, là où on les appelle , en évaluant bien les priorités, trouver où placer le patient ensuite....?

Non seulement on l'imagine mais on le vit et on en fait les frais.

Savez vous aussi que c'est en réa qu'on retrouve tous les patients de 90 ans qui ont été ranimés et qui dans 99 % des cas meurent au bout quelques jours mais en ayant dû subir tous les gestes invasifs et donc douloureux, que peuvent subir des patients en réa.
Croyez vous que cela peut être motivant pour le personnel de pratiquer ces soins sur des personnes dont on sait que l'issue va être fatale et dont on sait, du coup, qu'on leur fait plus de mal que de bien ?

C'est vrai, mais nous n'avons pas le droit de laisser mourir les PA sans avoir mis en oeuvre tous les moyens possibles pour les sauver. Il y va de notre responsabilité.
La solution intermédiaire serait d'avoir en EHPAD un personnel suffisament nombreux et compétent pour prendre ces personnes en charge sur place sans traumatismes physiques ou psychologiques inutiles.
N'oubliez pas non plus que ce sont les médecins liberaux qui interviennent en EHPAD et que ce ne sont pas des "pros" de la médecine d'urgence, loin s'en faut!
Quand on voit encore que certains refusent la morphine en gélules ou en patches, c'est vous dire. Ne leur demandez pas de gérer une réa lourde, d'autant qu'ils ont souvent une clientèle libérale à prendre en charge.

[peniflo]

La plupart "ne toucheraient pas une bille", perdues sans leur réa de garde ou leur PH à 2 mêtres derrière elles

Mon anecdote prouve que ce n'est pas le fait d'avoir un réa de garde qui fait que chacun peut être compétent dans son domaine sans notion de "on est les meilleures" comme vous l'avez si bien écrit.
Je ne toucherais pas une bille avec 50 résidents, une IDE d'EHPAD ne toucherait pas non plus une bille avec 50 seringues électriques, perf, hémofiltration, pumping, Picco, CEC...etc
Arrétez cette guéguerre, on ne veut pas savoir qui est la meilleure.
De plus, vous avez peut être affaire assez régulièrement au SAMU, pour autant vous ne semblez pas admettre qu'ils puissent connaître eux aussi des difficultés en terme de temps, de personnel, de matériel comme vous en connaissez en étant seule dans votre EHPAD :

En EHPAD, on commence à attendre deux plombes que qqn veuille bien prendre en compte notre demande.
On a droit a tout un panel de réponses, a tel point qu'on se demande si on a pas un attardé mental au bout du fil :

[alise]

Bon, je ne vois pas l'intérêt d'opposer les inf de réa aux inf de maisons de retraite ou/et de long séjour. Evidemment que nous n'avons pas les mêmes actes à accomplir, les mêmes conditions de travail, et donc que nous ne développons pas les mêmes compétences.

Et je suis bien d'accord que le SAMU ne pouvant pas être partout fait des choix, et je comprends que le grand âge puisse en faire partie. C'est sûrement dommage, mais c'est un autre débat.

Pour autant, une inf ne peut pas voir un de ses résidents faire un oap ou autre sans intervenir. Moi, j'appelle le 15 si un de mes patients se met à aller très mal, je fais ce que j'ai à faire et je m'en remets ensuite au choix du médecin régulateur du SAMU. A chacun ses responsabilités.

Dans notre EPHAD nous classons les résidents par niveaux d'intervention. Je ne sais pas si ça se fait ailleurs. Ca nous indique quel type de mesures nous devons mettre en place si une personne fait un gros problème somatique. Ca veut dire que si une personne est au dernier niveau d'intervention, donc mourante, on ne fera pas appel au samu pour la réanimer, ça n'aurait effectivement aucun sens. Mais on fera appel au SAMU pour une petite vieille toute pimpante qui tout d'un coup fait un OAP.
Voilà en gros comment on gère les priorités.