Erreur diverse, de prépa/dosage médicament, oubli de donner

[Leopold Anasthase]

Non je suis vraiment venue pour chercher des conseils par rapport à la situation

C'est bien pratique, vous avez les deux : parler (tout de suite) ou vous taire (à jamais).

ce qui m'embête de les appeler c'est que cela c'est passé il y a 3 semaines et que j'ai peur que l'équipe ne comprenne pas ce que je veux dire.

C'est quoi le problème ? Vous, ou le patient ? Pour le patient, ça changera quelque chose de prendre sa vitamine D demain plutôt que jamais.

Et le problème était juste par rapport à mon bilan de stage, je ne serai pas dans cet état, depuis 3 jours je pense sans cesse à mon patient et aux conséquences...

Eh bien, vous avez la possibilité de régler ce problème : appelez, ou mieux passez les voir.

Et je me remettre en question par rapport a ma future profession, j'ai peur de refaire une erreur...

J'ai une mauvaise nouvelle à vous annoncer : des erreurs, vous en ferez dans votre profession. C'est inévitable, à moins de ne rien faire.

J'en ai fait, certaines ont été rattrapées par moi, d'autres par d'autres, j'ai aussi évité des erreurs des autres. Certaines ont probablement eu des conséquences dommageables pour le patient. Il arrive même que les erreurs aient des conséquences heureuses. Je me souviens d'un patient qui par erreur n'a pas eu son injection d'hbpm, et ça lui a probablement sauvé la vie.

Et soyons honnête, ce qui nous sauve, et surtout ce qui sauve le patient, c'est que l'être humain est résistant. Il faut faire des erreurs très graves pour le tuer.

Je vais aller plus loin : je suis favorable à la non-punition des erreurs non intentionnelles et non fautives. Je fais une erreur, ça arrive, mais ça n'est pas parce que j'étais bourré, ça n'est pas parce que je voulais dormir plutôt que bosser, je n'ai pas fait exprès de mal faire, faire mal ou ne pas faire. Eh bien ce type d'erreur ne doit pas à mon sens conduire à une sanction. Elle doit conduire à une déclaration, et une analyse systémique : quels sont les différents éléments (matériels, humains, environnementaux…) qui ont conduit à cette erreur, et est-il possible de rajouter un verrou pour éviter que ce type d'erreur ne se reproduise, et si non est-il possible de trouver un moyen pour limiter la portée de ce type d'erreur ?

Dans votre cas, l'analyse systémique montrerait probablement qu'un élément défavorable est le fait que ça n'est pas celui qui fait qui coche.

Mais une erreur que l'on ne rapporte pas, ça n'est pas une erreur non intentionnelle. C'est une faute.

Vous parlez de remise en question par rapport à votre future profession, eh bien allez au fond des choses.

Si le sujet de la prévention des erreurs vous intéresse, je vous recommande deux ouvrages, du même auteur :

« Les décisions absurdes: Sociologie des erreurs radicales et persistantes », et « Les décisions absurdes II: Comment les éviter ». L'auteur s'appelle Christian Morel, et c'est facile à trouver au format poche.

[Lenalan]

Est-ce que le fait d'avoir sauté une seule prise de vitamine D va vraiment exposer le patient à tous ces problèmes? Je sais bien qu'on ne doit pas juger de nous-même si l'erreur est dommageable ou pas pour la déclarer, il aurait fallu le dire dès qu'elle y a pensé (et comme je disais, ça aurait été fort apprécié pour son bilan de stage, ils n'auraient pas retenu l'erreur mais la conscience professionnelle de l'avoir signalée).

Par contre je suis bien d'accord avec Anastase qui dit que du moment qu'on sait qu'on a fait une erreur et qu'on se tait, ça devient une faute, et là oui c'est problématique pour le bilan de stage. C'est là qu'intervient le fait que ce ne soit "que" de la viatmine D (je ne suis pas convaincue que sauter une prise soit dommageable pour le patient), et que l'incident se soit passé il y a 3 semaines. Là oui ça va être dommageable pour le bilan de stage, et ça n'a peut-être pas un grand intérêt pour le patient....

[nenette24]

Bonjour, je suis perdu je ne sais pas quoi faire... J'ai quand même peur que l'equipe ne se rappelle pas de la situation mais j'aimerais être honnête mais 3 semaines après on risque de me le rapprocher. Je culpabilise et ça me rend si mal cette situation.

[l??alisa]

Nénette, visiblement ne pas le dire t'empêche quand même d'avoir l'esprit tranquille.
Je pense que tu devrais vraiment le leur dire et souligné au passage que les soins avaient été validés avant que tu ne les fasses, donc c'était compliqué pour toi de t'en rendre compte de suite.
Comment fonctionne la délivrance des médicaments ? Parce que là où je travaillais avant, ce genre de traitement qu'on ne donnait pas tous les jours arrivaient justement nominativement pour chaque patient le jour J ou la veille. Donc si l'IDE ne le donnait pas, l'IDE suivante s'en rendait compte puisque l'ampoule était toujours là. Mas le problème en effet c'est que si l'administration est validée, bah on sait pas trop.

Je rejoins Leopold pour dire qu'il vaut mieux que le patient ait sa vitamine D 3 semaines après que pas du tout.

Lenalan, s'il y a 3 mois les IDE ou les étudiantes de passage à ce moment là n'avaient pas donné non plus la vitamine D à ce patient ?
Si ça se trouve, ça fait plus d'un an qu'on ne la lui donne pas

[Lenalan]

Nénette, visiblement ne pas le dire t'empêche quand même d'avoir l'esprit tranquille.
Je pense que tu devrais vraiment le leur dire et souligné au passage que les soins avaient été validés avant que tu ne les fasses, donc c'était compliqué pour toi de t'en rendre compte de suite.
Comment fonctionne la délivrance des médicaments ? Parce que là où je travaillais avant, ce genre de traitement qu'on ne donnait pas tous les jours arrivaient justement nominativement pour chaque patient le jour J ou la veille. Donc si l'IDE ne le donnait pas, l'IDE suivante s'en rendait compte puisque l'ampoule était toujours là. Mas le problème en effet c'est que si l'administration est validée, bah on sait pas trop.

Je rejoins Leopold pour dire qu'il vaut mieux que le patient ait sa vitamine D 3 semaines après que pas du tout.

Lenalan, s'il y a 3 mois les IDE ou les étudiantes de passage à ce moment là n'avaient pas donné non plus la vitamine D à ce patient ?
Si ça se trouve, ça fait plus d'un an qu'on ne la lui donne pas

C'est sûr que c'est possible, si tout le monde coche n'importe comment mais il doit y avoir un stock d'ampoules du coup On sait pas les détails (prescription pourquoi? Systématique ou pas? Vraie carence ou pas?), alors du coup difficile de juger ....

[nenette24]

Alors pour répondre à vos questions les médicaments sont validés vers 13h pour le tour de de 8h et le tour de 12h. Donc pas avant d'être distribué mais ils sont validés sans que ce soit sur qu'ils ont été distribués. Sinon je ne sais pas exactement pourquoi il prend ce traitement mais je sais qu'il a des traitements antiépileptiques et j'ai vu que la vitamine D pouvait être prescrite chez les épileptiques et prescrite tout les 3 mois dans ce cas là.
Dans le service il n'y a pas de médecin, c'est un médecin qui vient 1 a 2 fois par semaine et plutôt si besoin, et a ce moment il revoit les prescriptions si besoin. La prescription à du être faite il y a quelque temps, et qu'elle est renouvelée automatiquement tous les 3 mois sauf si le médecin décide de la modifier.

[l??alisa]

Alors pour répondre à vos questions les médicaments sont validés vers 13h pour le tour de de 8h et le tour de 12h. Donc pas avant d'être distribué mais ils sont validés sans que ce soit sur qu'ils ont été distribués.

Hein ?!
Je n'ai rien compris.
Si on valide les traitements à 13h pour les tours précédents de 8h et 12h, alors on est sûr de les avoir donnés.
A moins que ça soit Micheline du secteur A qui valide les traitements donnés par Josiane du secteur B

[nenette24]

Il y a deux secteurs dans le service, un(e) IDE par secteur et très souvent un(e) IDE valide les deux secteurs. Et cela arrive souvent qu'on me valide ce que j'ai distribué sans me demander si je l'ai fait.

[l??alisa]

Cette organisation est carrément merdiq** !!!!

[nenette24]

C'est pour cela que dès que je peux je demande à valider mes soins du matin avant midi comme ça je suis en "règle" j'ai fais, j'ai validé, mais on ne me laisse pas toujours faire...

[caqui13]

Cette organisation est carrément merdiq** !!!!

C EST CELUI QUI DONNE QUI VALIDE .......

[Lenalan]

J'ai été sur un stage où elles faisaient pareil, mais pour tous les soins. Puisque pour cocher tout il suffisait de mettre "cocher tout" et valider, ça prenait 2 secondes. Par contre si on commençait à cocher case par case et qu'on validait partiellement, il n'y avait plus cette possibilité, il fallait cocher case par case ensuite aussi et là ça prenait plus de temps (mais pas 3h non plus, peut-être 10 mn!). certaines IDE et AS me laissaient cocher mes soins et cochaient les leur ensuite, d'autres râlaient carrément quand j'avais coché les miens avant elle et qu'elles devaient cocher les leur. Si jamais j'étais pas assez rapide et que j'avais l'ordi après elles, elles cochaient tout, sans même me demander ce que j'avais fait ou pas.....

[nenette24]

Je suis toujours pas bien du tout je m'en veux énormément mais j'ai pas encore trouvé le courage de les appeler, tous les jours je pense à ça mais j'arrive pas à téléphoner, je suis de nature timide donc ça m'aide pas. J'ai envi de rien plus rien ne me motive.

[Lenalan]

Tu y retournes quand?

[execho]

c'est maintenant objectivement un peu tard,et objectivement le patient n'est pas en danger.Donc,ça c'est fait(ou pas fait justement).Maintenant ce qui reste c'est ton malaise d'avoir eut si peur de "l'autorité" .On apprend de nos erreurs,et le métier n'est pas si simple.point barre.Le courage c'est justement de faire quelque chose qui fait peur,autrement c'est facile,il n'y a même pas de questions.Donc,toi tu as peur de l'autorité,maintenant tu le sais.A l'avenir et par l'apprentissage tu vas travailler la dessus.Par exemple ne pas céder à un médecin qui n'écrit pas ses prescriptions,ne pas en démordre si tu trouves qu'une patiente doit rester alitée même si les aides soignantes veulent la lever,ne pas écouter forcément les parents qui disent que le petit Colas se plaint toujours mais qu'il na pas mal .And so on.