surdosage morphine

[Estienne]

Il y a des idées que je partage mais d'autres que je laisse aux autres.

L'infirmier étant corresponsable avec le médecin de l'administration médicamenteuse, il doit en effet connaitre les posologies usuelles, le pourquoi du traitement, la surveillance et les effets secondaires. L'infirmier apporte soins aux malades et devrait donc s'intéresser aux maladies. L'infirmier communique et partage avec le médecin sa connaissance du patient, sur son état, ses capacités, sa douleur, etc...L'infirmier à un rôle prescrit mais aussi un rôle propre, ce qui devrait le preserver de toute forme d'ennui durant sa carrière.
L'infirmier peut apporter son point de vue, demander une réponse à une demande ou un besoin du patient , donner son avis sur l'efficacité d'une PEC ou le choix d'un mode d'administration, voir s'opposer à une pratique ou un acte. L'infirmier peut apporter un diagnostique infirmier et proposer un pré-diagnostique médical au médecin suivant son expérience et sa connaissance du patient.
Là dessus je n'ai rien contre. Bien au contraire…..

Je pense juste qu'avant de suggérer au médecin ce qu'il doit faire, quoi donner, sous quelle forme et à quelle dose, l'infirmier a déjà beaucoup à faire. Je ne vise personne en particulier, mais j'ai gardé un souvenir de certains IDE qui passaient leur temps à critiquer ou remettre en question les diagnostiques et PEC du médecin, se passionnaient pour l'aspect purement médical des patients, alors qu'une partie du travail IDE, notamment concernant le rôle propre, était délaissé. Bref, mes propos n'avaient pas pour but de créer polémiques sur les compétences d'un infirmier, mais sur les limites de son exercice et son domaine de compétence. J'exprimais un ressenti sur une forme de mélange des genres et compétences, non sans risque, avec lesquelles personnellement je pense être au clair.

Je pense qu'on est quand même d'accord qu'il y a une différence, certes subtile, entre faire une suggestion au médecin et lui dire ce qu'il devrait faire ou agir à sa place. Une suggestion n'est pas une réponse. Classiquement, le médecin est, je crois, seul habilité à apporter une réponse médicale médicamenteuse adaptée (on parle pas de Doliprane ou d'un Spasfon, ni D'IADE, ni de protocoles ou situations exceptionnelles) en restant dans les clous juridiquement, donc professionnellement.

C'est mon humble avis, pas pour autant une vérité pour tous, heureusement.

[lafolldingue]

En effet il y a un juste milieu mdr

Il y a quand même des situations où sans justifier le diagnostic, il est intéressant de questionner le médecin sur sa pratique... ex : demander à un jeune interne s'il est vraiment utile de faire une gazo et mettre un antibio à un patient qui ne passera pas la nuit plutot que de le sédater pour qu'il parte sereinement?.....

[Leopold Anasthase]

Je pense qu'on est quand même d'accord qu'il y a une différence, certes subtile, entre faire une suggestion au médecin et lui dire ce qu'il devrait faire ou agir à sa place.

Tout est dans la subtilité ;-)

J'ai croisé plein de médecins qui venaient voir les IDE pour discuter des traitements. J'ai croisé plein d'IDE qui allaient voir les médecins ou leurs collègues IDE pour savoir comment administrer un traitement dans une situation inhabituelle pour eux. Par exemple, on peut être à l'aise avec la morphine administrée en analgésie contrôlée par le patient (PCA) en période postopératoire, et pas du tout à l'aise avec la morphine administrée en gériatrie, ou dans le cadre d'une fin de vie, ou dans des pathologies particulières. C'est une bonne démarche, de la part de l'ide, et de la part du médecin, de discuter, de mettre en commun leurs connaissances, de vérifier, de rechercher une personne ressource.

Autre exemple, je trouve intéressante la démarche pour le médecin de se demander quelle charge de travail engendre sa prescription.

[Lenalan]

Leur dire quoi faire et comment, non... Se rendre compte d'une "anomalie" et lui poser la question de manière subtile oui (je cherche à apprendre sur une pratique inhabituelle pour moi, sans vous dire que c'est une erreur bien évidemment... Et les 3/4 du temps on a débusqué une erreur ).
Par contre en EHPAD, quand on appelle le médecin traitant pour signaler un symptôme (on sait ce qu'il a, mais on ne fait pas de diagnostic) j'ai eu comme réponse "et alors qu'est-ce que vous voulez que ça me foute?" (véridique) alors là je réponds "bah je sais pas, c'est juste pour voir si vous pouviez lui prescrire ceci cela" et j'ai comme réponse "ah bon, oui, je vous envoie un mail", et moi "vous pouvez pas passer le voir?" et lui "non non je suis overbooké là, sinon appelez le 15" (bah non je vais pas appeler le 15 quand ça relève d'une visite médicale "simple").
Ou alors on l'appelle pour qu'il vienne, il vient, il voit le patient, il sort son ordonnancier et nous dit "bon je vous écoute, je vous mets quoi?" (3 bottes de radis et 2 poireaux ).

J'ai le cas d'un patient en fin de vie (mais vraiment les derniers jours) à qui le médecin a mis des antibios IM et une perf sous-cut d'hydratation. Moi perso ça m'horripile de piquer les gens quelques heures avant leur mort, les remuer, les tourner et leur faire mal avec une IM. Mais j'avais un gros désaccord avec mes collègues à ce sujet (elles: "on sait jamais, ça va peut-être le sauver).... Quand c'était sur moi que ça tombait, franchement je faisais pas (souvent le temps que la pharmacie livre, la personne était décédée).
Et en discutant avec les médecins, je me suis rendue compte qu'ils n'étaient pas forcément pour, mais que leur motivation c'était "pour ne pas avoir l'air de ne rien faire" ou "pour répondre à la demande de l'IDE". Super....

[Steph3337]

Et j'avais également entendu qu'il ne fallait pas donner de la morphine en ss-cutanée ou en IV si la personne n'en n'avait jamais pris per os?

Alors celle la , je me demande d ou tu la sors ?

D'un médecin

[Estienne]

On agit, pense et réagit en fonction de son vécu.
Histoire vécue personnellement: Service de médecine, soirée, arrivée d'une patiente âgée via les urgences ( retrouvée sans conscience à domicile suite à une chute sur la tête dans l'escalier). Glasgow=3! Le médecin m'explique qu'elle ne passera pas la nuit, on ne fait rien, en bref on la dépose dans le service pour la laisser mourir dans un lit. Pas de perf, rien. Le lendemain, elle est toujours vivante avec un Glasgow =3. Au 3eme jour, elle ouvre les yeux (non ce n'est pas le christ). Le médecin décide de poser une perf pour l'hydrater. Au 5ème jours une nutrition. Au 10ème elle s'alimente avec aide et communique un peu. Elle sera transférer après 3 semaines en SSR.

Moralité, un diagnostic reste toujours incertain, la médecine n'est pas une science exacte.
Il y a des médecins inexpérimentés, d'autres incompétents, c'est comme ça dans toutes professions. Et il y a des patients mystérieux. On peux penser " en générale pour cette pathologie ou ces symptômes ça se passe comme ça pour la majorités des patients mais il suffit d'une fois ou rien ne correspond à la logique."
Fort de cette expérience, et d'autres , je veux bien collaborer avec le médecin, discuter, suggerer, partager. Mais avec mes 3 ans de formations et mon expérience sur le tas, je laisse le médecin avec ses 10 ans d'études et le salaire qui va avec ses responsabilités, décider et assumer la partie médicale, diagnostic médical et PEC médicamenteuse. Sinon j'aurai fait médecine.
Quand un médecin me dit, concernant une décision purement médicale: "Alors on fait quoi?" ou "vous en pensez quoi?" Je veux bien essayer de l'aider et lui réponds " Je pense que, il se pourrait que, vous pourriez peut-être, mais je ne suis pas médecin, je n'ai pas toutes les compétences requises, alors à vous de voir et décider, c'est vous le médecin, pas moi." S'il veux partager ses doutes et sa décision, il appelle un confrère, mais je refuse de porter une reponsabilité dont j'estime que je n'ai pas eu la formation adéquate pour en assumer pleinement le risque d'erreur.Et les erreurs médicales sont courantes et humaines.
Face à la prise de risque, risque d'erreur ou d'un mauvais choix, chacun réagit à sa façon, et ce qui pourrait apparaitre pour certain comme de la lâcheté sera pour d'autres du bon sens ou de l'humilité.
C'est ainsi que je vois les choses et me positionne, part ce message je tiens à faire part d'un point de vue sans chercher à imposer une quelconque conduite à tenir ,libre à chaque IDE de faire comme il le sent et vive la différence.

[lafolldingue]

Pas de soucis Estienne ton argumentation se vaut et je pense que nous allons dans ton sens.
Nous n'avons pas la compétence, et ce n'est pas à nous de poser un diagnostic ou une orientation thérapeutique... là dessus nous sommes d'accord.
Et en effet, l'infirmière peut détecter une anomalie, une erreur, ou une prise en charge inadaptée...J'en ai fait les frais la semaine passée. Moralité : Quand on se heurte à un médecin qui vous prend pour la plus grande truffe de l'hôpital, et ne vous entend pas, et bien il faut protéger ses arrières...
Je pense aussi que c'est une collaboration satisfaisante lorsque le médecin prend en compte l'avis de l'infirmière et se remet en question... on peut avoir 10 ans ou plus d'études, qu'on soit AS ou chirurgien, on a une équipe qui roule avec nous pour nous permettre une prise en charge la plus adaptée possible des patients. Alors quand un dépasse les bornes et ne respecte pas les règles de bonne pratiques au point qu'il met en danger la responsabilité des autres collaborateurs, il faut savoir se raviser et entendre un avis divergeant et son argumentaire.....il n' y a pas de formation pour apprendre à se remettre en question. Juste un peu de bon sens et moins d'ego...

[Estienne]

Tes derniers mots Lafoldingue expriment parfaitement ma pensée.
Quand une équipe communique et s'écoute, ça roule….pour le patients et tous. Avec un bon doc, généralement pas de soucis. Ils consultent les soignants, décident et assument. Et les questions ambiguës du rôle de chacun n'ont généralement pas à être débattues.
On a tous connu je pense un médecin dans sa toute puissance, son arrogance, son incompétence ou tout simplement sont inexpérience (l'interne, il a un tuteur pour ça), et qui par fainéantise, laxisme, bêtise ou j'm'en foutisme, prends une décision absurde ou inadapté pour le patient, ou laisse l'IDE décider de la conduite à tenir dans une grande solitude qui peut être culpabilisante, et sera le premier à critiquer celui-ci si ça tourne mal.
Attention aux médecins qui louent des éloges de compétences aux infirmiers qui leurs mâchent le travail, ils seront peut être les premiers à se dédouaner en chargeant l'IDE devant un tribunal en cas de pépins. C'est pas de la parano, c'est une possibilité réelle, du déjà vu.
D'où l'importance d'agir seulement dans son domaine de compétence légal pour celui qui veut limiter sa prise de risques.
Pour moi un bon IDE est celui qui fait complétement et bien son travail dans son domaine de compétence, pas celui qui déborde en se déclarant expert dans un domaine de compétence d'une autre profession, qu'il s'agisse de médecin, kiné, chirurgien, cadre, diét, pompier, pâtissier...
Et s'il repère un risque pour le patient, une anomalie ou un disfonctionnement dans la PEC, il alerte qui de droit.
Sur ce, je vais arrêter d'inonder ce sujet de mes propos abondants, je crois en avoir suffisamment dit sur le fond de ma pensée et ma vision personnelle du métier. Faut savoir poser des limites

[lafolldingue]

[Steph3337]

Bonjour,

Selon le dernier message de redocioc, quelle quantité de morphine ss-cutanée faut-il donner à un patient de plus de 80 ans en insuffisance rénale et hépatique que n'en a jamais pris (même par voie oral) auparavant?

Merci

Au médecin de se démerd...
Il existe nombre de supports écrits qui donnent des équivalences entre différents morphiniques selon leur voie d'administration. Les pharmaciens sont là pour les aider au besoin.

Par contre du point point de vue infirmier , je dirais 2 choses :

- Demander dès le début et clairement au médecin comment il envisage sa prescription de morphine. Contexte palliatif ou non ? Et si palliatif , accepte t'il ou non un surdosage éventuellement fatal si celui ci permet une sédation de la douleur ?

- morphine et insuffisance rénale, ça ne fait pas bon ménage. Lorsque je travaillais en uro-néphro , c'était la "guerre" entre anesthésistes et néphrologues. En effet les anesth prescrivaient de la morphine lorsqu'ils n'avaient pas d'autre choix et les néphro passaient par derrière pour annuler la prescription. J'ai vu des surdosages de morphine chez des insuffisants rénaux avec de minuscules doses de 5 ou 10 mg par jour . Le patient n'élimine plus du tout , il cumule les doses et au bout de 48h/72h , le surdosage arrive de manière massive. Et hop, dialyse en urgence pour le récupérer et néphrologue qui hurle !!!! Avec toujours la même question : laisser souffrir et vivre à tout prix ? Ne plus souffrir et risquer de mourir ?

Donc à nous d'adapter notre surveillance et dans le cas des inssuf rénaux , je dirais qu'il faut être hyper vigilants, le surdosage n'arrive pas à la première prise mais à cause du cumul. Et ne pas oublier que pas mal de personnes âgées ont plus ou moins une insuff rénale pas forcement diagnostiquée.

Maintenant que je suis en libéral , je vois que les généralistes introduisent de manière très prudente les morphiniques chez les sujets âgés. Ils préfèrent que la patient n'habite pas seul , prescrivent des passages infirmiers lors de la mise en place du traitement ou alors demandent une courte hospit pour introduction des morphiniques.

Donc l'insuffisance rénale est pire que l'insuffisance hépatique? Quels sont les signes extérieurs dun surdosage? Si la personne n'élimine pas du tout, combien de temps après l'injection faut-il faire une dialyse?

Merci

[Leopold Anasthase]

Donc l'insuffisance rénale est pire que l'insuffisance hépatique?

Sur la pharmacodynamie de la morphine et des morphiniques en général, oui.

Quels sont les signes extérieurs dun surdosage?

Les signes de surdosage en morphine sont les mêmes que lorsqu'il n'y a pas d'insuffisance rénale (je vous laisse chercher).

Si la personne n'élimine pas du tout, combien de temps après l'injection faut-il faire une dialyse?

Un certain temps ;-) On ne peut pas répondre à cette question par une durée fixe. Ça dépend de la situation clinique : est-ce que les effets sont gênants, est-il possible d'utiliser un antagoniste de la morphine, est-il possible d'attendre la dialyse suivante ?

Je voudrais préciser que si effectivement chez l'insuffisant rénal terminal, les effets des morphiniques sont prolongés et imprévisibles, la morphine reste un médicament très sûr de façon générale. Sa pharmacodynamie est un peu modifiée chez le nourrisson, chez la personne âgée, chez l'insuffisant rénal terminal, et un peu chez l'insuffisant hépatique.

[nuage012]

Donc l'insuffisance rénale est pire que l'insuffisance hépatique? Quels sont les signes extérieurs dun surdosage? Si la personne n'élimine pas du tout, combien de temps après l'injection faut-il faire une dialyse?

Merci

Rénale ou hépatique , quel est le pire ? franchement je ne sais pas.

Dans mon expérience perso les seuls surdosages potentiellement graves que j'ai eu l'ont été dans le cadre d'insuffisance rénale;

1/Chez un patient âgé insuffisant rénal , diabétique et artéritique hospitalisé ( le bon combo ! ) , on a abouti à une somnolence importante et un début de détresse respi. Il n'était pas prévu de le mettre en dialyse au vu de son âge et de son état , mais à cause du surdosage pose de KT et dialyse en urgence.

2/ Chez une diabétique âgée à domicile , introduction de morphiniques per os. Bien supportés les 2 premiers jours. Le 3ème jour au matin : apathie, somnolence , confusion, désaturation ... Appel du généraliste puis SAMU.

Disons que pour ma part la morphine, c'est top , efficace, dose qu'on adapte à chaque cas, voies d'administrations variées pour s'adapter à toutes les situations ... MAIS : sans la diaboliser , il y a quelques cas où il faut être particulièrement vigilant.
Dans les 2 exemples que je donne, ce que je trouve à noter, c'est que le surdosage arrive par accumulation de dose, tranquillou , une prise après l'autre . On se dit " nikel , il suppporte, ça passe tout bien " et en fait , ça déconne après . Donc pour moi , la morphine chez les sujets fragiles , ça se surveille sur le long terme.

[Pilou-Pilouuu]

Je tiens juste à signaler qu'on ne fait pas de détresse respiratoire sur un surdosage morphinique. C'est une dépression respiratoire.

La clinique et donc les surveillances qui en découlent ne sont pas les mêmes.

[Leopold Anasthase]

Attention pavé... Fallait pas venir me chercher ;-)

Je tiens juste à signaler qu'on ne fait pas de détresse respiratoire sur un surdosage morphinique. C'est une dépression respiratoire.

Je suis globalement d'accord avec vous, parce que dans la terminologie habituelle, on associe la notion de détresse respiratoire à la notion de dyspnée (sensation de respiration difficile). Or l'intoxication aux morphiniques réalise une insuffisance respiratoire aiguë sans dyspnée (le patient ne se plaint pas d'avoir du mal à respirer).

Le problème, c'est qu'il n'existe pas de définition universelle de la détresse respiratoire et de la dépression respiratoire. Il existe des définitions du syndrome de détresse respiratoire aiguë, des définitions de l'insuffisance respiratoire aiguë, et des mots en anglais (ARDS, ALI, TRALI, etc.) avec des traductions qui ne sont pas partagées par tous.

Je vous propose des définitions admises.

Insuffisance respiratoire : incapacité de l'appareil respiratoire à assurer correctement l'hématose. Le critère objectif, c'est PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), associé ou non à une hypercapnie (PaCO2 > 6 kPa ou 45 mmHg).

Cette insuffisance respiratoire peut être chronique ou aiguë. Dans l'insuffisance respiratoire aiguë, le pronostic vital est en jeu dans un délai court.

Les insuffisances respiratoires peuvent se classer selon leurs types de causes. L'étude des causes ou étiologie retrouve des insuffisances respiratoires :

-restrictive (il n'y a pas assez de poumon, par exemple suites d'une pneumonectomie) ;
-obstructives (le patient a du mal à expirer, par exemple asthme) ;
-centrales (la commande ne fonctionne pas correctement) ;
-et comme certains n'hésitent pas à compliquer les choses, il existe aussi des insuffisances respiratoires d'origine mixte.

Si vous n'avez pas encore décroché, il arrive (souvent) qu'un patient insuffisant respiratoire chronique fasse une poussée aiguë de son insuffisance respiratoire. Il est dans ce cas en insuffisance respiratoire aiguë « sur » (ou avec des antécédents de) insuffisance respiratoire chronique. Cette poussée n'a pas nécessairement le même type de cause. Par exemple, si on donne une dose excessive de morphine à un patient souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive, le mécanisme de son insuffisance respiratoire chronique, c'est l'obstruction, et le mécanisme de son insuffisance respiratoire aiguë, c'est l'atteinte de la commande.

Je vous propose une autre classification des problèmes respiratoires d'une façon générale. Devant un patient ayant des problèmes respiratoires, il faut se souvenir que la ventilation a pour objectif principaux de faire entrer l'oxygène dans le sang et de faire sortir le dioxyde de carbone du sang. Pour cela, l'organisme a besoin de plusieurs choses :

-un échangeur, c'est le poumon ;
-des muscles pour mobiliser (faire entrer et faire sortir) l'air (ou un autre gaz, mais il faut qu'il contienne de l'oxygène) dans les poumons ;
-une commande qui commande à ces muscles ;
-et une transmission entre la commande et les muscles.

Donc devant un patient n'ayant pas une hématose correcte, je peux me poser les questions suivantes :

1) Environnement
Respire-t-il un gaz qui lui convient ?
Respire-t-il, en plus ou à la place du gaz qui lui convient, un gaz toxique ?

2) Étape ventilatoire
A-t-il une commande qui fonctionne ?
A-t-il une transmission qui fonctionne ?
A-t-il des muscles respiratoires adaptés à la situation ?

3) Étape pulmonaire
L'échangeur est-il en bon état ?

Il peut exister des atteintes obstructives (voies aériennes supérieures, larynx, trachée, bronches), des atteintes de l'interface, des atteintes des alvéoles, des atteintes vasculaires.

Dans la plupart des cas, une atteinte grave de l'échangeur va conduire l'organisme à augmenter la demande pour tenter de compenser le problème.

Si ça vous parait trop simple, on peut rajouter des pièges. Prenez un patient insuffisant respiratoire chronique. Saignez-le d'un tiers de son sang. La réaction normale de l'organisme va être d'augmenter la ventilation. Mais comme l'augmentation de la ventilation lui pose problème, il se peut que les signes au premier plan soient ceux d'une défaillance respiratoire. Alors que le traitement est la restauration du volume sanguin et des globules rouges.

[Pilou-Pilouuu]

J'adore
Merci beaucoup de ce rappel.