TEFE: douleur de l'enfant qq soit âge, vos questions

[stephi]

Tout d'abord merci pour vos réponses.
En fait j'aimerais savoir comment vous adapter les soins douloureux avec les méthodes non médicamenteuses (succion, enveloppement, allaitement, adaptation environnement...), si dans la réalité tout est respecté, si les IDE priviligient ces méthodes et ont une place importante dans l'organisation de l'infirmière.
J'espère avoir été plus claire...
J'attends vos autres réponses.

[phiphine14]

Moi, ce que j'ai vue en néonat c'est qu'il n'y avait jamais un soin de fait sans que le mot douleur ne soit prononcé. Le kanadou reste ce qui est à mon avis le plus utilisé tout de même . Mais j'ai aussi souvent vu des p'tits bout calme pendant un soin par le seul fait d'avoir une tétine.

Pour le côté traitement non médicamenteux de la douleur, je pense que le côté relation avec le bébé est aussi très importante. Leur parler calmement, les prévenir d'un soin peut les tranquiliser!

[stephi]

En effet la douleur de nos jours à l'air d'être très prise en compte.
Y a-t-il des obstacles, des limites à l'utilisation de ces moyens ?
Avez-vous des exemples de dysfonctionnement par rapport à cela ? (par exemple une mauvaise utilisation des grilles d'évaluation de la douleur)
Observez-vous une banalisation de certains soins ?

[ESI37]

bonjour,
Juste pr vous demander si les idées de plan pr la suite de mon TFE st possibles :
ma situation de départ est :
petite fille en post-op qui a une PCA, la maman est absente pr la journée, l'interne décide de lui enlever la PCA et lui passe un ttt de palier I. La petite se met à pleurer, refuse ts les soins de cicatrice et évaluation de la douleur est à 9 sur EDIN. Finalement l'interne lui repasse un ttt antalgique de palier III. l'enfant est calmée

ma question de départ serait : pourquoi la collaboration parents-soigants-enfants favorise/influence-t-elle la PEC de la douleur aigue en pédiatrie ?

je compte parler de l'infirmière par rapport à la collaboration, de la place des parents ds les soins, de quelle place nous donnons à l'enfant ds le soin, puis de la douleur aigue. Mais pour l'instant je ne sais pas encore ds quel ordre et je pense aussi qu'il me manque une partie afin de mettre en relation la douleur aigue et la collaboration (parent/soignant/enfant).

Je vous remercis d'avance pr vos réponses.
ESI37

[Escargot Bleu]

comment es-tu arrivé à ta question de départ?

dans ta situation de soin, tu as une petite fille qui a une PCA, et qui passe à un TTT de palier I... qui cote sa douleur à 9... Mais justement sa maman n'est pas là... elle repasse à un ttt de palier III et tout va mieux...

je comprends pas comment tu en es arrivé à la problématique de trio "soignant, parent, enfant" face à la douleur...

peux-tu expliquer ta démarche?

[ESI37]

en faites, je me suis apercue (et comme tu le dit) qu'il n'y avait aucune cohérence entre ma question de départ et ma situation d'appel. Dc je l'ai reformulée afin que cela soit plus cohérent : Qu'est-ce qui peut favoriser la PEC de la douleur aigue au dela de notre role prescrit ?
Je pense qu'il y a plus de cohérence et d'ailleurs ma formatrice me l'a validée.
Je te remercie de ta réponse...

[Escargot Bleu]

ah, ta question me parait très intéressante!!!

et parait plus en lien avec ta situation!! effectivement la pec de la douleur n'est pas qu'une histoire de "médicament"

j'ai suivi un module optionnel sur la douleur... n'hésite pas si tu as une question!!
bon courage!!

[ESI37]

merci bcp de te proposition, je crois que je n'hésiterais pas...

[Mimi038]

Salut tout le monde! Je suis en 3°année et je fais mon TFE sur la collaboration entre les parents et l'Ide dans la prise en compte de la douleur chez l'enfant.
Je suis à la recherche de documents et de sites traitant de ce sujet.
Merci à tous ceux qui m'en indiqueront...

[Escargot Bleu]

Google est ton ami...

http://www.pediadol.org/rubrique.php3?id_rubrique=110

http://interclud.ap-hp.fr/ext/Questionnaires/lmr01resumped.doc

ça devrait être un bon début???!!!!

[Mimi038]

Merci à toi de m'avoir répondu...
J'espère que j'y trouverai ce que je recherche!

[emilie54]

Bonjour à toutes et à tous!!!

Je suis actuellement étudiante infirmère en 3ème année.
Ma situation d'appel du TFE part d'un stage réalisé en néonat.
En fait j'ai été très gênée par le fait qu'un grand nombre d'Ide ne prévenait pas la douleur de ces enfants avant les gestes invasifs. J'ai assisté à une pose de voie veineuse où je tenais l'enfant qui hurlait et se débattait alors que je lui maintenait une tétine dans la bouche.
L'ide a piqué plusieurs fois avant de réussir, j'ai ressenti un profond malaise.

D'autant plus qu'il y avait un protocole dans le service pour un solution sucrée à utiliser avant les soins douloureux.

J'aimerais avoir vos réactions et savoir si vous avez déjà été confronté à ce genre de situation.

Merci d'avance, car je ne sais pas où cela va mener!!!!!

[Frédérique]

Malheureusement oui...mais dans les services d'adultes, ce qui ne change rien sur le fonds. C'est triste à dire certaines IDE ont en leur possession beaucoup de moyens pour prévenir la douleur des patients (EMLA, MEOPA, protocole antalgique, anxiolytiques...) et les ignorent complètement. Ce sont d'ailleurs souvent les mêmes qui se plaignent du manque de prise en charge des patients douloureux.

[Loupiac]

Je viens de trouver ça, ça pourra t'apporter un début de cadre.

JTA 2007
Controverses récentes sur la douleur du foetus
Dr Ricardo Carbajal.
Centre National de Ressources de Lutte Contre la Douleur.
Hôpital d’enfants Armand Trousseau.
Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.


1. Débat autour de la douleur du fœtus

Le fœtus, ressent-il la douleur ? Cette question est en réalité très complexe et la réponse dépend en grand partie de la définition que l’on donne à la douleur. Tout récemment, un débat très véhément s’est établi autour de cette question en raison des implications lourdes et importantes que la réponse comporte [1-3].

En effet, les conséquences sur la prise en charge des gestes invasifs chez le fœtus ou l’anesthésie lors de la chirurgie fœtale sont majeures. Sont également associées au débat la notion de la perception de la douleur chez le nouveau-né très prématuré et les conséquences à long terme de l’analgésie ou l’anesthésie périnatale sur le développement cérébral [4]. Sont venus accroître la complexité du débat les controverses autour de l’analgésie pour les avortements tardifs, le droit des femmes ou les concepts sur le début de la vie humaine [4]. Tout cela devant être intégré sur la conviction actuelle que la prévention et le traitement de la douleur sont devenus des droits essentiels de l’être humain, sans condition d’âge [5].

Le gouvernement fédéral américain préparait en 2005 une loi obligeant les médecins à informer les femmes candidates à un avortement qu’ «il y a des preuves importantes indiquant que la mort du fœtus pendant l’avortement engendre chez celui-ci une douleur» [6]. La loi devait prévoir que « les fœtus de plus de 22 semaines d’aménorrhée (SA) devaient recevoir une analgésie avant l’avortement».
2. Vers la négation de la douleur du fœtus

Trois articles récents parus dans des revues médicales de premier niveau ont déployé des argumentaires contre la réalité de la douleur fœtale, surtout avant 26-29 SA.

Lee et al ont conduit une revue de la littérature afin de trouver des arguments permettant de savoir si le fœtus ressent la douleur et auquel cas à partir de quel terme [1]. En préambule à leur travail, ils signalent que selon la définition de l’IASP [7], qui prévaut actuellement, la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle qui nécessite la présence d’une conscience permettant de reconnaître la stimulation comme désagréable. Ils considèrent que la douleur est fondamentalement une construction psychologique avec un contenu émotionnel et qu’en tant que telle, elle est modulée par les changements des états émotionnels et nécessite un apprentissage au travers d’une expérience de vie. La douleur nécessiterait la présence d’un circuit thalamo-cortical fonctionnel pour une perception consciente. Aucune étude humaine n’a évalué directement le développement de circuits thalamo-corticaux associés à la perception de la douleur. L’âge auquel les fibres thalamiques arrivent au cortex cérébral a été inféré à partir du développement d’autres circuits thalamo-corticaux. Ces auteurs signalent que les fibres thalamo-corticales commencent à apparaître entre 23 et 30 SA et que les électroencéphalogrammes suggèrent que la capacité pour une perception fonctionnelle de la douleur probablement n’existe pas avant 29 ou 30 SA. Ils concluent en signalant que peu d’études sont disponibles sur la capacité du fœtus à ressentir la douleur mais qu’il est peu probable que la douleur soit ressentie avant le troisième trimestre [1].

Derbyshire a rapporté en 2006 un article dans lequel il développe ses arguments indiquant qu’il n’y a pas suffisamment de preuves, par l’analyse de la neurobiologie fœtale et la notion de l’expérience vécue, qui appuient le concept de la douleur fœtale [3]. Il distingue d’une part les aspects liés au développement neurobiologique, et d’autre part, ceux ayant trait à la psychologie fœtale et au développement de la conscience. Sur le premier point, il signale que les données concernant l’imagerie fonctionnelle montrant des zones d’activation corticale en rapport avec une perception douloureuse [8], et celles montrant qu’une activation corticale peut générer une perception douloureuse même en l’absence d’une stimulation nociceptive [9] suggèrent que les projections thalamo-corticales sont, d’un point de vue anatomique, le minimum nécessaire pour la perception de la douleur. Il indique que, globalement, les données actuelles, montrent que le système neuroanatomique de la douleur peut être considérée comme complet vers la 26ème semaine de gestation. Mais, il précise que si ce développement du système neuroanatomique est nécessaire il n’est pas en soi suffisant pour une expérience douloureuse. Il déploie ainsi son deuxième point sur la psychologie fœtale en indiquant que la perception de la douleur nécessite un développement cérébral mais aussi un développement de l’esprit permettant d’intégrer la subjectivité de la douleur. Selon lui, le développement de l’esprit ne survient qu’en dehors de l’utérus au travers des actions de l’enfant et des interactions et ajustements mutuels avec son entourage [3]. En s’appuyant sur la définition de la douleur donnée par l’IASP [7], il indique que la douleur est vue comme une « expérience consciente ». La définition signale que la douleur est toujours subjective et que chaque individu apprend le sens du mot au travers des expériences liées aux lésions subies précocement dans la vie. Dans ce contexte là, Derbyshire conclut que le développement neurologique limité du fœtus ne lui permet pas d’avoir une telle expérience cognitive, affective et évaluative ; sans conscience il peut y avoir nociception mais pas de douleur [3].

Mellor et al. ont décrit un argumentaire pour signaler l’importance de la « conscience » et de « l’éveil » dans la compréhension de la douleur fœtale [2]. Pour ces auteurs, le débat sur la douleur du fœtus a été trop centré sur les aspects neuroanatomiques en oubliant la « conscience » et « l’éveil » du fœtus. Ils indiquent que la notion de la douleur fœtale a été basée sur le développement neuroanatomique obtenu par le fœtus à partir du troisième trimestre qui pourrait lui permettre de percevoir la douleur, et sur les études montrant que les stimulations nociceptives peuvent susciter des réponses physiologiques de stress chez le fœtus humain [10]. Cependant, ils signalent que ces données ne sont pas suffisantes pour conclure à la réalité de la douleur du fœtus. Pour eux, élaborer physiologiquement une stimulation nociceptive et percevoir cette stimulation nociceptive comme douloureuse ne sont pas la même chose [2]. Ils précisent que pour ressentir émotionnellement la douleur, on doit être cognitivement conscient de la stimulation (processus cortical), donc éveillé. Par conséquent, la question clé ne serait pas de savoir si les voies neuroanatomiques sont complètes et fonctionnelles mais si le fœtus est à un moment conscient et éveillé. Ils signalent qu’à terme équivalent le parallèle ne peut pas être fait entre un fœtus et un nouveau-né car leurs milieux ne sont pas les mêmes. Ils poursuivent en indiquant que la littérature actuelle n’apporte pas de preuves indiquant que le fœtus soit éveillé à un quelconque moment ; au contraire, les données seraient en faveur du concept d’un fœtus en état de sommeil continu [2]. Comme corollaire à ceci, ils concluent que si le fœtus est toujours endormi, il n’est donc pas conscient, et par conséquent il ne peut pas percevoir une stimulation nociceptive comme une douleur.
3. Arguments en faveur de la douleur fœtale
3.1. Le cerveau humain est bien développé avant la naissance

La comparaison entre les espèces montre que le cerveau humain est très développé bien avant la naissance [11]. Au moment de celle-ci, le cerveau du nouveau-né humain est capable d’élaborations complexes qui incluent l’élaboration abstraite de la forme des objets et la propriété des nombres qui dénotent un développement anténatal avancé de l’élaboration sensorielle [4]. Beaucoup d’arguments contre la réalité de la douleur fœtale sont basés sur l’immaturité ou l’inhibition des neurones corticaux et des influx thalamo-corticaux [1, 2] car ces éléments sont considérés comme essentiels pour la perception consciente de la douleur. Cependant, l’immaturité ou l’hypo-fonction de neurones corticaux n’est pas en soi suffisant pour empêcher la douleur fœtale [4].
3.2. Existence d’une conscience au niveau sous-cortical

Dans une revue faite par Anand, il signale les travaux de Penfield et Jasper qui basés sur l’étude de plus de 750 patients ont signalé que les fonctions d’intégration les plus élevées du cerveau ne sont pas complétées au niveau cortical, mais dans un système de structures sous-corticales hautement convergentes qui fournissent le mécanisme de la conscience [4]. La fonction d’observation de la conscience pourrait être séparée de son contenu cortical. Les lésions du système d’activation réticulaire, et non celles du cortex cérébral, conduisent à une perte de la conscience. D’autres preuves en faveur de la perception consciente véhiculée par des centres sous-corticaux sont fournies par les données concernant des enfants atteints de hydro-anencéphalie [12]. Malgré une absence totale ou quasi-totale du cortex, ces enfants possèdent une conscience discriminative. Ils peuvent distinguer les gens et les environnements familiers de ceux qui ne le sont pas, et sont capables d’une interaction sociale, d’une orientation visuelle, d’avoir de préférences musicales, de réponses affectives adaptées et d’un apprentissage par association [13]. Le système sous-cortical ne fonctionne pas seul, indépendamment du cortex, mais en utilisant certaines zones corticales [4]. Plusieurs preuves existent donc indiquant que les mécanismes clés de la conscience ou de la perception sensorielle consciente ne sont pas dépendants de l’activité corticale [4]. Par ailleurs, l’idée qu’une conscience est requise pour éprouver une perception sensorielle a été récemment remise en question par certaines études chez des patients adultes en état végétatif [14, 15].

[Loupiac]

3.3. Le fœtus, est-il conscient?

Il extrêmement complexe de prouver que le fœtus est conscient ; cela ne veut pas forcement dire qu’il ne l’est pas. Des enregistrements électroencéphalographiques ont montré des états similaires au sommeil chez le fœtus qui suggèrent une inhibition cortical in-utero [2]. Cependant, dans une analyse minutieuse du comportement fœtale basé sur la mémoire et l’apprentissage comme la fonction psychologique la plus élevée in-utero, Hepper et Shahidullah ont suggéré que la perception sensorielle consciente pourrait être présente pendant la vie utérine [4, 16].
3.4. Reactions du fœtus à la nociception

L’idée que le fœtus pouvait ressentir un stress lorsqu’un geste invasif lui était pratiqué et que par conséquent il pourrait nécessiter une analgésie est apparue après les travaux d’Anand sur la douleur des nouveau-nés prématurés [17]. Le rationnel pour cette idée était que si un nouveau-né prématuré ressentait la douleur, il n’y avait pas de raison de penser qu’un fœtus du même terme ne la ressentait pas. Fisk et Giannakoulopoulos ont poursuivi les travaux et ont donné des preuves directes des réponses hormonales et hémodynamiques présentées par le fœtus aux gestes invasifs. Ils ont également montré que ces réponses peuvent être bloquées par une analgésie [18-20].
Si l’on tient compte des définitions actuelles de la douleur, la douleur du fœtus ne rentrerait pas dans le cadre de cette définition. Mais, nous ne pouvons pas nier que le système nerveux fœtal élabore des réponses de protection contre les agressions tissulaires. Les preuves en faveur d’un effet délétère sur le développement neurologique de l’exposition précoce à la douleur sont de plus en plus importantes [21]. Cela veut dire que la stimulation nociceptive n’a pas besoin nécessairement de pénétrer dans la conscience pour altérer substantiellement le cours du développement sensoriel.
3.5. Critiques des revues récentes niant la douleur du fœtus

Anand [4] a signalé trois problèmes majeurs dans les argumentaires des trois revues récentes niant la réalité de la douleur du fœtus [1-3]. Premièrement, la douleur a été présentée comme un message véhiculé par un simple système de câblage qui transmet passivement les influx nociceptifs jusqu’à la perception dans le cortex cérébral. Or, les travaux de recherche de dernières décennies ont montré que la transmission de la douleur est beaucoup plus complexe et que chez le fœtus la réponse à une stimulation nociceptive dépendra aussi de l’état comportemental dans lequel il se trouve. Le fœtus est capable d’organiser des réponses coordonnées destinées à éviter la lésion tissulaire.
Deuxièmement, les auteurs de ces revues récentes assument incorrectement que la perception de la douleur chez le fœtus nécessite les mêmes structures que celles de l’adulte. Par conséquent, l’absence ou l’immaturité de ces structures les conduit à penser que la douleur du fœtus n’est pas possible. Or, les recherches humaines et animales ont montré que le fœtus ou le nouveau-né n’est pas un petit adulte et que les structures utilisées pour le processus de la douleur durant les premières étapes du développement sont uniques et différentes de celles de l’adulte. Le système de la douleur utilise à chaque stade du développement les structures présentes pour véhiculer ses messages.
Troisièmement, les opposants de la réalité de la douleur du fœtus signalent que l’activation corticale est nécessaire à la perception de la douleur par le fœtus. Ils ignorent les preuves signalées plus haut indiquant que les structures sous-corticales ont un rôle capital dans la perception de la douleur. L’ablation du cortex somato-sensoriel primaire n’altère pas la perception de la douleur chez les adultes, alors que l’ablation ou la stimulation du thalamus le fait.
En conclusion, Anand signale que les données sur le développement des structures anatomiques, des mécanismes physiologiques et des preuves fonctionnelles indiquent que la perception de la douleur se développe durant le second trimestre de gestation, certainement pas pendant le premier trimestre, mais bien avant le troisième trimestre.


REFERENCES

1. Lee S J, Ralston H J, Drey E A, Partridge J C, and Rosen M A. Fetal pain: a systematic multidisciplinary review of the evidence. Jama, 2005. 294(8): p. 947-54.
2. Mellor D J, Diesch T J, Gunn A J, and Bennet L. The importance of 'awareness' for understanding fetal pain. Brain Res Brain Res Rev, 2005. 49(3): p. 455-71.
3. Derbyshire S W. Can fetuses feel pain? Bmj, 2006. 332(7546): p. 909-12.
4. Anand K. Fetal Pain ? Pain Clinical Updates. International Association for the Study of Pain, 2006. XIV(2; June).
5. White M C and Wolf A R. Pain and stress in the human fetus. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2004. 18(2): p. 205-20.
6. In The Senate of The United States. w1. The Unborn Child Pain Awareness Act of 2005. S. 51. available online: http://frwebgate.access.gpo.gov/cgi-bin ... is.txt.pdf.
7. IASP. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain, 1979. 6(3): p. 249.
8. Coghill R C, McHaffie J G, and Yen Y F. Neural correlates of interindividual differences in the subjective experience of pain. Proc Natl Acad Sci U S A, 2003. 100(14): p. 8538-42.
9. Derbyshire S W, Whalley M G, Stenger V A, and Oakley D A. Cerebral activation during hypnotically induced and imagined pain. Neuroimage, 2004. 23(1): p. 392-401.
10. Smith R P, Gitau R, Glover V, and Fisk N M. Pain and stress in the human fetus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2000. 92(1): p. 161-5.
11. Clancy B, Darlington R B, and Finlay B L. Translating developmental time across mammalian species. Neuroscience, 2001. 105(1): p. 7-17.
12. Marin-Padilla M. Developmental neuropathology and impact of perinatal brain damage. II: white matter lesions of the neocortex. J Neuropathol Exp Neurol, 1997. 56(3): p. 219-35.
13. Shewmon D A, Holmes G L, and Byrne P A. Consciousness in congenitally decorticate children: developmental vegetative state as self-fulfilling prophecy. Dev Med Child Neurol, 1999. 41(6): p. 364-74.
14. Shewmon D A. A critical analysis of conceptual domains of the vegetative state: sorting fact from fancy. NeuroRehabilitation, 2004. 19(4): p. 343-7.
15. Schiff N D, Rodriguez-Moreno D, Kamal A, Kim K H, Giacino J T, Plum F, and Hirsch J. fMRI reveals large-scale network activation in minimally conscious patients. Neurology, 2005. 64(3): p. 514-23.
16. Hepper P and Shahidullah S. The beginnings of mind : evidence from the behaviour of the fetus. J Reprod Infant Psychol, 1994. 12(33): p. 143-154.
17. Anand K J, Sippell W G, and Aynsley-Green A. Randomised trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet, 1987. 1(8524): p. 62-6.
18. Giannakoulopoulos X, Sepulveda W, Kourtis P, Glover V, and Fisk N M. Fetal plasma cortisol and beta-endorphin response to intrauterine needling. Lancet, 1994. 344(8915): p. 77-81.
19. Giannakoulopoulos X, Teixeira J, Fisk N, and Glover V. Human fetal and maternal noradrenaline responses to invasive procedures. Pediatr Res, 1999. 45(4 Pt 1): p. 494-9.
20. Fisk N M, Gitau R, Teixeira J M, Giannakoulopoulos X, Cameron A D, and Glover V A. Effect of direct fetal opioid analgesia on fetal hormonal and hemodynamic stress response to intrauterine needling. Anesthesiology, 2001. 95(4): p. 828-35.
21. Huang W, Deprest J, Missant C, and Van de Velde M. Management of fetal pain during invasive fetal procedures. A review. Acta Anaesthesiol Belg, 2004. 55(2): p. 119-23.

Désolée pour le flood... En plus, y'a des trucs intéressants pour toi, et d'autres superflues, mais je préfèrais quand même tout mettre.