Toutes vos questions pour la MSP du DE (Automne 2010)

[daphnée]

je te rassure je ne me sens pas plus prete non plus.


Petite question au passage. Qui se rapproche un peu de celle qu'il y a eu sur les PM orales.
Je passe mon DE en EHPAD. Ce midi une patiente a désaturé à 80%. Après constantes, hgt, sat ect ect, nous avons mis avec l'IDE la patiente sous O2 et avons ensuite appelé le médecin de garde pour lui expliquer la situation, ce que nous avions déjà mis en place et ce qu'elle souhaitait qu'on fasse en surveillance suite à celà (donc PM orale). Et qu'elle passe voir la patiente ce qui lui permettera ainsi d'écrire les PM.
Au DE, si la situation se produit, ne va-ton pas me reprocher de mettre la patiente sous o2 sachant que c'est une PM avant de contacter le médecin et donc de faire cet acte sans la moindre PM ? Ou au contraire ne me le reprochera t-on pas si j'explique que là l'urgence c'est la patiente et qu'elle ne désature pas encore + pendant que j'appelle le médecin ? Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Leopold Anasthase]

Ce midi une patiente a désaturé à 80%. Après constantes, hgt, sat ect ect, nous avons mis avec l'IDE la patiente sous O2 et avons ensuite appelé le médecin de garde pour lui expliquer la situation, ce que nous avions déjà mis en place et ce qu'elle souhaitait qu'on fasse en surveillance suite à celà (donc PM orale). Et qu'elle passe voir la patiente ce qui lui permettera ainsi d'écrire les PM.

C'est quoi, la fin de l'histoire ?Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[daphnée]

A l'énoncé de la situation, elle a mentionné un possible malaise vagal. De surveiller la conscience, les constantes dans les 15 mins, et au bout de 30 mins de recontrôler une saturation avec et sans O2. De la rappeler d'urgence si douleurs thoraciques pour qu'elle vienne immédiatement. Sinon de la rappeler après tout celà pour le tenir au courant. Au bout de 30 minutes, la patiente était à 96% de saturation sans O2. L'O2 lui a été arrêté. L'IDE a rappelé le médecin pour lui donné les nouveaux éléments et la prévenir de l'arrêt de l'O2. Et point à l'histoire.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Leopold Anasthase]

Il faudrait savoir quelle est la raison qui vous a conduit à mettre cette patiente sous O2, préciser le mode d'administration (lunettes, masque simple, masque haute concentration, en ventilation spontanée ou contrôlée, quel débit) et préciser s'il existe des protocoles d'urgence dans votre établissement.

En pratique, jour de msp ou pas, vous faites ce qui ne peut pas attendre. Donner de l'O2 peut se faire sur PM, mais aussi dans le cadre du rôle propre (la ventilation au masque fait partie du rôle propre), ou dans le cadre d'un protocole d'urgence. Sans oublier que l'article de notre décret concernant les urgences comporte un alinéa sur les protocoles, et un deuxième alinéa qui précise que en dehors des protocoles, l'infirmier fait au mieux avec les moyens du bord (je vous laisse rechercher la rédaction exacte ;-)

En pratique, il faut pouvoir justifier ce qu'on fait. Si vous lui donnez de l'O2, il faut pouvoir expliquer pourquoi vous n'attendez pas la PM. Si vous ne lui donnez pas d'O2 avant l'appel du médecin, il faut pouvoir dire pourquoi ça peut attendre quelques minutes.

Ça n'est pas tout à fait le sujet, mais je vous donne un truc pour communiquer quand vous appelez à l'aide (collègue, médecin). Les anglophones appellent ça SBAR pour Situation-Background-Assessment-Recommendation. En français, ça devient SCAR :

-Situation (que se passe-t-il ?)

-Contexte (antécédents très résumés, ou suite d'événements ou contexte menant au problème actuel)

-Appréciation / Impressions (à mon avis, le problème actuel est... et votre appréciation peut aussi être "je ne sais pas du tout ce qui se passe...")

-Recommandation (je pense que vous devriez venir l'examiner, ou je pense que ça devrait aller mieux avec 1 g de paracétamol et il faudrait une prescription, ou je pense que ça devrait se passer tout seul, ou je pense que ça n'est rien du tout mais j'avais envie d'entendre votre voix à deux heures du matin...).Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Prosper]

80% d'O2, cela rentre pour moi dans la section urgence, donc PM ou pas, il faut que sa sat remonte (cf courbe de la relation Sp02/PaO2 qui est grosso modo exponentiel, et en dessous de 80%, la sat peut chuter tres rapidement), donc ... masque à haute concentration.
A adapter suivant la personne (BPCO). En faite ce cas m'est arrivé (patiente BPCO et sat à 76%) et l'interne n'etait pas à meme de me repondre, a savoir si on remontait le plus rapidement sa SaO2 ou si on prenait le probleme respiratoire a posteriori en compte avec un debit assez faible d'O2.
Evidement, a relativiser suivant le contexte (vernis sur les ongles ? ^^)

Suivit d'un sevrage le plus rapidement possible.

@leopold :
J'ai souvenir que le decret dit plutot que dans le cadre d'une urgence, l'IDE doit ou a la possibilité de tout mettre en oeuvre pour y "remedier".Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Leopold Anasthase]

80% d'O2, cela rentre pour moi dans la section urgence

Je rappelle qu'on ne soigne pas les oxymètres de pouls, ni les valeurs de SpO2, mais les patients.

SpO2 à 80 %, à quel âge, avec un bon signal ? Dans le cadre d'un problème respiratoire ? Avec des atcd de problème respiratoire (quelle est sa SpO2 de base ?) ? Ou pendant une apnée suite à une crise clonique, ou pendant un épisode de bas débit ou de chute de pression artérielle ?

Et bien sûr, quel retentissement clinique, patient conscient, orienté, agité, confus, obnubilé, dans le coma... Et combien de temps ? Une SpO2 à 80 %, même à 70 %, ça n'est pas grave en soi. Ce qui est grave, c'est 80 % longtemps.

la relation Sp02/PaO2 qui est grosso modo exponentiel

La courbe est une sigmoïde.

En faite ce cas m'est arrivé (patiente BPCO et sat à 76%) et l'interne n'etait pas à meme de me repondre, a savoir si on remontait le plus rapidement sa SaO2 ou si on prenait le probleme respiratoire a posteriori en compte avec un debit assez faible d'O2.

Moi je vous réponds, ou plutôt je vous donne les moyens de répondre ;-) Quelle était la SpO2 habituelle du patient ? Quel était le débit d'O2 et le mode d'administration ? Et surtout, quel était le retentissement clinique, patient agité, stuporeux, obnubilé, dans le coma ? Ou bien il vous regardait tranquillement vous agiter en se demandant pourquoi, et le seul truc qui le gênait c'était l'alarme de l'oxymètre de pouls ?

Tenez, un exemple vécu. Si un jour vous avez un patient en BAV III (bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré) avec une fréquence cardiaque à 12 par minutes, vous lui faites un MCE ou pas ?

J'ai souvenir que le decret dit plutot que dans le cadre d'une urgence, l'IDE doit ou a la possibilité de tout mettre en oeuvre pour y "remedier".

Pour ceux et celles qui passent une msp, je vous conseille de vous méfier de vos souvenirs, d'apprendre le décret, voire d'en avoir une copie à portée de main une copie du décret de 2004.

L'infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecinÉquipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Prosper]

80% d'O2, cela rentre pour moi dans la section urgence

Je rappelle qu'on ne soigne pas les oxymètres de pouls, ni les valeurs de SpO2, mais les patients.

Donc si j'ai un patient DID qui ne presente pas de symptome d'hypoglycémie et qui grosso modo semble aller bien, mais qui est a 0,4g/dl, pas de probleme ?

Moi je vous réponds, ou plutôt je vous donne les moyens de répondre ;-) Quelle était la SpO2 habituelle du patient ? Quel était le débit d'O2 et le mode d'administration ? Et surtout, quel était le retentissement clinique, patient agité, stuporeux, obnubilé, dans le coma ? Ou bien il vous regardait tranquillement vous agiter en se demandant pourquoi, et le seul truc qui le gênait c'était l'alarme de l'oxymètre de pouls ?

Cela remonte un peu ^^ , donc de mémoire :
- 90-92%
- 1L via lunette
- pas de symptomes particuliers, legerement comateux (c'etait de nuit, donc rien d'illogique)
- effectivement, elle devait avoir ce symptome ^^

Tenez, un exemple vécu. Si un jour vous avez un patient en BAV III (bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré) avec une fréquence cardiaque à 12 par minutes, vous lui faites un MCE ou pas ?

J'appelle un ami ?
Je pense surtout a voir avec le medecin avant.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Leopold Anasthase]

Je rappelle qu'on ne soigne pas les oxymètres de pouls, ni les valeurs de SpO2, mais les patients.

Donc si j'ai un patient DID qui ne presente pas de symptome d'hypoglycémie et qui grosso modo semble aller bien, mais qui est a 0,4g/dl, pas de probleme ?

Très bon exemple, l'hypoglycémie. Allez, je vous propose 0,3 g/L. Eh bien, certains patients, avec cette glycémie seront dans le coma, et d'autres non. Et la prise en charge ne sera pas la même.

Cela remonte un peu ^^ , donc de mémoire :
- 90-92%
- 1L via lunette
- pas de symptomes particuliers, legerement comateux (c'etait de nuit, donc rien d'illogique)
- effectivement, elle devait avoir ce symptome

Alors, vous faites quoi ?

Tenez, un exemple vécu. Si un jour vous avez un patient en BAV III (bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré) avec une fréquence cardiaque à 12 par minutes, vous lui faites un MCE ou pas ?

Je pense surtout a voir avec le medecin avant.

Le médecin est d'astreinte. Quand vous lui téléphonez, il va vous poser une question. Laquelle ?Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Prosper]

Je rappelle qu'on ne soigne pas les oxymètres de pouls, ni les valeurs de SpO2, mais les patients.

Donc si j'ai un patient DID qui ne presente pas de symptome d'hypoglycémie et qui grosso modo semble aller bien, mais qui est a 0,4g/dl, pas de probleme ?

Très bon exemple, l'hypoglycémie. Allez, je vous propose 0,3 g/L. Eh bien, certains patients, avec cette glycémie seront dans le coma, et d'autres non. Et la prise en charge ne sera pas la même.

Je ne dis pas le contraire, dans les deux exemples ma prise en charge prend fonction des risques inherents et de l'etat du patient. Dans le cas de l'hypoglycemie, je le resucre (s'il ne l'a pas fait lui meme), dans le cas de la desaturation, je lui mets le masque à haute concentration et je préviens le médecin.

Je pense surtout a voir avec le medecin avant.

Le médecin est d'astreinte. Quand vous lui téléphonez, il va vous poser une question. Laquelle ?

C'est une bonne question, et je n'ai jamais vu/eu ce type de cas. Il me manque l'info de savoir si à 12 battements, le patient est conscient ou non (je suppute que le piege est la).
Si le patient peut etre conscient, je suppute que sa premiere question est en rapport avec son etat de conscience.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Leopold Anasthase]

Très bon exemple, l'hypoglycémie. Allez, je vous propose 0,3 g/L. Eh bien, certains patients, avec cette glycémie seront dans le coma, et d'autres non. Et la prise en charge ne sera pas la même.

Dans le cas de l'hypoglycemie, je le resucre

Mais s'il est conscient, on lui donne du sucre per os, et s'il est inconscient, ça sera glucagon et/ou G30 IV. Donc ce qu'on soigne, ça n'est pas la glycémie à 0,3 g/L, mais un patient en hypoglycémie, conscient ou dans le coma.

dans le cas de la desaturation, je lui mets le masque à haute concentration

Si le patient a un état de conscience normal (ni agitation ni stupeur ni coma), on a le temps de bien vérifier la saturation, voire de faire un gds avant administration d'O2.

Petite remarque au passage, l'agitation est un signe d'hypoxie. Devant un patient agité, avant de se dire qu'il nous les brise ou qu'il est psy, on doit se demander avant s'il n'est pas hypoxique, hypoglycémique, ou douloureux.

C'est une bonne question, et je n'ai jamais vu/eu ce type de cas. Il me manque l'info de savoir si à 12 battements, le patient est conscient ou non (je suppute que le piege est la).

Il ne s'agit pas d'un piège. Oui, c'est la question que va vous poser le médecin, et c'est surtout la question que vous devez vous poser. Si le patient est conscient, je ne vais pas lui faire un mce, mais compléter le bilan (faire préciser au patient ce qu'il ressent, douleur, malaise, PA aux deux bras, ECG 12 ou 17 dérivations avec un tracé long), éventuellement SpO2 et O2 (même si sa SpO2 est à 97 %, l'idée étant d'augmenter la quantité d'O2 dans le sang, et donc dans le cerveau), préparer des médicaments accélérateurs, préparer un entraînement électrosystolique externe (avec des patch du même genre que ceux servant à la défibrillation), préparer de quoi lui mettre une sonde d'entraînement interne.

S'il est inconscient, la question suivante est "respire-t-il normalement ?". Comme nous sommes des professionnels du soin, on nous recommande aussi de prendre un pouls (carotidien, mais constater l'absence de pouls radial est aussi une information intéressante) et on se dirige probablement vers la prise en charge d'un arrêt cardiaque (il s'agit d'une inefficacité cardiocirculatoire), avec MCE.

Pour la petite histoire, c'est effectivement une histoire vécue, je vous la détaille. Un patient environ 70 ans en bon état général est admis dans un service de cardiologie pour dysfonction de son pacemaker (PM) un vendredi après-midi (PM posé quelques années plus tôt pour BAV paroxystique, c'est-à-dire alternance de périodes où tout va bien et périodes de BAV III avec malaises). Il est admis en salle (pas de surveillance continue).

Vers minuit, il se réveille et appelle l'infirmier parce qu'il ne se sent pas bien, "je me sens partir". L'infirmier lui prends le pouls et trouve 12 par minute. Il appelle immédiatement le réanimateur, et quand celui-ci arrive, il lui trouve une fréquence cardiaque à 50. Bilan classique (PA, ECG), et il décide d'admettre le patient en USIC (unité de soins intensifs de cardiologie, et donc surveillance continue du scope). Deux heures plus tard, le scope central sonne, je me retourne et je vois un long tracé plat, suivit d'un complexe... Je vais dans la chambre, le scope affiche une fréquence à 12. Je réveille le patient, il est tout étonné (moi aussi ;-), je lui prends le pouls (toujours 12, bien perçu), il se sent bien et demande pourquoi on le réveille. Il a une PA à 17/10 aux deux bras. J'appelle le réanimateur qui va prendre quelques minutes pour faire le tour de la situation (ecg, examen). Pendant ce temps, le patient se sent moins bien ("je me sens partir, faites quelque chose !"). Bilan des courses, nous le glissons en salle de cathétérisme et il aura une sonde d'entraînement électrosystolique (reliée à un boîtier externe), le temps qu'on lui change son PM.

En résumé, on n'a pas traité l'électrocardioscope ou la fréquence cardiaque, mais le patient.

Pour en revenir à la question initiale, O2 ou pas avant PM, la réponse est dans la traduction clinique : ce qu'on soigne, c'est le patient, pas la valeur de SpO2. S'il est en détresse vitale, on lui donne de l'O2 (la PM viendra plus tard). Si l'oxymètre de pouls est en détresse vitale, on peut donner de l'O2 à l'oxymètre de pouls ;-) (eh déconnez pas, ne dites pas ça en msp ;-)Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Prosper]

Mais s'il est conscient, on lui donne du sucre per os, et s'il est inconscient, ça sera glucagon et/ou G30 IV. Donc ce qu'on soigne, ça n'est pas la glycémie à 0,3 g/L, mais un patient en hypoglycémie, conscient ou dans le coma.

Je comprends votre position (j'ai toujours trouve bizarre de vouvoyez sur un forum, mais bon, on a pas gardé les vaches ensemble ). En pratique, mon objectif global est mon patient, mais sur une donné de type "hypoglycémie", mon sous objectif est "resucré" qui devient ma priorité. Donc ici, je parle juste de resucrage.
J'ai eu un cas d'hypoglycémie, avec un patient DID, la 60e qui a dormit toute la journée après une opération, facilement reveillable, totalement autonome sur son diabete et qui au tour de 18h était en hypoglycémie.
Qu'est ce que j'ai fait ? Je l'ai resucré et appele le médecin.

Dans la version semi complète : réveil du patient, hemoglucotest, evaluation de l'état de conscience et s'il peut gerer lui meme son hypoglycémie, appel d'un collegue pour amener du sucre et appeler le medecin, empecher le patient de se casser la figure, gérer son debut d'agitation, controle glycémique apres resucrage, incitation à bien manger, controle de l'evolution de la recuperation de la conscience, etc etc

Si le patient a un état de conscience normal (ni agitation ni stupeur ni coma), on a le temps de bien vérifier la saturation, voire de faire un gds avant administration d'O2.

Ce qui sous entend avoir un medecin dans le service, attendre les resultats, ...

Mais bon, j'ai aussi une petite histoire où l'etudiante ne savait pas les normes de saturation. Il lui a ete demandé si elle mettait en place de l'O2 dans le cas d'une sat à 90% (hors BPCO) et qu'elle a repondu qu'a priori non, devinez ce qu'on lui a repondu ?Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[trenguita]

BONJOUR Je passe mon diplome prochainement en service de maladies infectieuses , service que j'apprehende particulièrement.
ma question est la suivante :
lorque je fais un soin comme un dextro dans une chambre sans isolement suis obligé de prendre un chariot ? si non , je peux prendre un plateau mais dois-je au prealablement desinfecté mon adaptable? et qu'est ce que je fais de ma compresse souillé ?

d autre part : lorsqu il y a un isolement type 'air' tous le matériel peut il rentrer et sortir de la chambre ?

merciÉquipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Leopold Anasthase]

j'ai aussi une petite histoire où l'etudiante ne savait pas les normes de saturation. Il lui a ete demandé si elle mettait en place de l'O2 dans le cas d'une sat à 90% (hors BPCO) et qu'elle a repondu qu'a priori non, devinez ce qu'on lui a repondu ?

Je ne sais pas, mais là encore, on ne soigne pas une valeur de SpO2. Par exemple, une personne âgée de 90 ans peut avoir une SpO2 à 90% sans que ça soit anormal. Un nouveau-né aussi. Tenez, j'ai écrit sur ce sujet.Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[Prosper]

@trenguita :
Le probleme du dextro c'est que tu as une aiguille (securisee). En principe un chariot c'est mieux car tu as le bac a aiguille, mais la dessus il y a un peu deux ecoles.

Si tu veux prendre que plateau, tu peux prendre un haricot.

@leopold :
la reponse avait ete :
En dessous de 95%, on met le patient sous O2Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[emacedand]

Bonjour,
Je fréquente le forum depuis 5 ans (autre pseudo que je ne parviens pas à récupérer), initialement promo 2005-2008 mais j'ai fait un report en début de 3ème année en 2007. J'ai donc repris ma 3ème année il y a un an, et je passe le DE mardi prochain, soutenance le 3/11.
Tout d'abord bon courage à vous.
Petite question personnelle, je passe le DE dans un service spécialisé de SEP. Mes 6 patients jusqu'en début de cette semaine avaient divers soins (prise de sang, lovenox, sondage, toilette, pansements, etc). Le jour de mon DE, il ne restera comme soin que des toilettes, +/- un lovenox et un pansement selon l'évolution. N'y a t il aucun souci à être évaluée seulement sur une toilette / transmissions ? La formatrice arrive en effet à 8h30, les ttt seront distribués, le lovenox fait surement. Peut on reporter un DE faute de soin ? Je ne vous cache pas que ça m'aurait arrangé d'avoir d'autres soins en plus de la toilette, n'étant pas particulièrement à l'aise dans un soin comme celui ci lors d'une MSP...
Merci pour vos réponses,
Courage à tous,
EmmaÉquipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.