La "formulation de cas": pour une prise en charge ciblée des patients

Au sein de l’hôpital universitaire Érasme, situé à Anderlecht, près de Bruxelles, existe une unité ouverte en psychiatrie qui a choisi depuis un an de faire un pas de côté et d’appréhender autrement la prise en charge des troubles psy. Cette approche, c’est la formulation de cas, qui s’inspire de la théorie des réseaux (voir encadré). Son objectif : «construire une cartographie des facteurs en jeu et des liens qui les unissent» chez un patient en souffrance, comme l’a défini le psychiatre Pierre Oswald, intervenant lors des 11èmes Rencontres soignantes en psychiatrie*. C’est lui qui, avec l’infirmier en chef Anthony Arend, a impulsé ce changement lors de son arrivée à la tête du service. La démarche consiste à «passer du modèle biomédical – une cause claire, qui entraîne des symptômes, un diagnostic puis un traitement – à un modèle psychosocial.» Car si le premier marche très bien «dans le traitement du diabète, par exemple», il ne fonctionne pas du tout pour les troubles psy. «Parce qu’il n’y a pas de cause unique, le diagnostic repose seulement sur des consensus d’experts.»

Deux piliers : hiérarchisation des problématiques et travail interdisciplinaire

La formulation de cas repose sur deux principes fondamentaux : l’identification, semaine après semaine, de l’élément clé, du facteur principal à l’origine du mal-être du patient et sa résolution, et un travail inter et pluridisciplinaire qui laisse toute sa place à chaque professionnel de l’équipe soignante et lui permet d’intervenir dès lors que le facteur mis en avant relève de son champ de compétences. «Auparavant, on exerçait de manière plus conventionnelle, c’est-à-dire qu’on organisait un staff pluridisciplinaire dans lequel chacun arrivait avec sa casquette, dans son silo et travaillait ses éléments avec le patient», raconte Anthony Arend. La méthode nouvellement mise en place suppose de s’éloigner des étiquettes qu’induit un diagnostic – et donc des protocoles de traitements et de prises en charge conventionnels – pour traiter les problèmes que rencontre le patient les uns après les autres, par ordre de priorité. Chaque semaine, l’équipe identifie de nouveau les différentes problématiques du patient et détermine ce qui a changé, si leur dynamique est la même, et si d’autres priorités émergent.

Ce n’est pas le diagnostic médical qui est mis en avant, donc ce n’est pas forcément le médecin qui intervient en premier lieu non plus. Cela peut tout aussi bien être un infirmier.

Un exemple : «vous avez un patient dépressif, et l’objectif n’est pas de mettre ce diagnostic en avant. C’est plutôt de comprendre pourquoi il décompense à cet instant T. Oui, il a perdu son emploi ; oui, il est divorcé ; oui, il n’a plus de contact avec ses enfants. Mais dans l’immédiat, c’est le fait qu’il n’ait plus accès à son abonnement Netflix qui pose problème.» L’assistante sociale est donc la professionnelle la plus à même de trouver une solution. Une fois cette problématique réglée, l’équipe peut alors s’attaquer à la priorité suivante. «Nous essayons d’avoir une approche un peu plus holistique, en désignant une personne ressource pour l’action que nous souhaitons entreprendre à ce moment-là de la prise en charge.» Ce qui diffère d’une prise en charge plus conventionnelle, c’est que « ce n’est pas le diagnostic médical qui est mis en avant, donc ce n’est pas forcément le médecin qui intervient en premier lieu non plus. Cela peut tout aussi bien être un infirmier.» Avec un avantage pour les patients : le recours plus appuyé à des approches non-médicamenteuses. «Cela ne veut pas dire qu’on n’aura pas de médicament, mais ça veut dire qu’on va essayer d’agir sur quelque chose de précis, en mettant un professionnel à l’avant pour gérer le problème avec le patient.»

L'infirmière référente au cœur de la démarche

Dans cette approche, «l’infirmière occupe la meilleure place. Elle est présente au chevet du patient, elle travaille le lien thérapeutique avec lui», poursuit Anthony Arend. En tant qu'infirmier en chef, s’il n’intervient pas au quotidien auprès des 36 patients de l’unité, il remplit toutefois un rôle de leadership, essentiel lors des staffs hebdomadaires où chaque membre de l’équipe rapporte ce qu’il a pu observer chez ses patients au cours de la semaine passée. «J’essaie de comprendre comment chaque élément s’articule et de donner à chaque soignant un temps de parole suffisant pour étayer son point de vue, pour que nous choisissions ensuite une intervention commune auprès du patient.» La trentaine d’infirmières qui exercent au sein de l’unité sont toutes spécialisées en santé mentale.

Pour moi, c’est une condition absolue à cette approche : s’assurer que chaque patient ait bien une infirmière.

C’est le cas de Monique Callewaert, qui y exerce depuis 2001. Elle est infirmière référente. Son rôle : assurer le suivi de ses 2 à 3 patients tout au long de leur parcours de soin et faire le lien avec les autres professionnels de santé du service. «Nous vérifions que le patient est bien accompagné dans les différentes disciplines, qu’il n’est pas mis de côté», explique-t-elle. «La plupart de nos patients sont en dépression, il faut les stimuler. Ils doivent donc être encadrés.» Elle est le point d’entrée du patient vers les autres soignants, mais c’est également à elle que ces derniers vont s’adresser pour remonter les éventuelles problématiques qu’ils repèrent chez lui lors de leur prise en charge. «La kinésithérapeute, l’ergothérapeute, les assistantes sociales contactent l’infirmière de référence et lui rapportent les éventuelles difficultés rencontrées lors d’un atelier, notamment. Par exemple, certains patients sont envahissants ou rejetés par les autres, et on doit alors faire plus attention à ce qu’il se passe entre eux lorsqu’ils sont en groupe.» A minima, l’infirmière de référence voit ainsi ses patients en entretien au moins une fois par semaine, selon un créneau dédié qui lui permet de faire le point sur leur état de santé physique et mental. «Pour moi, c’est une condition absolue à cette approche : s’assurer que chaque patient ait bien une infirmière», complète Anthony Arend. «Ça les rassure» et peut permettre de désamorcer des situations de crise.

Comme la plupart des infirmières qui exercent dans ce service, Monique Callewaert peut se prévaloir de posséder d’autres compétences, qui l’aident dans l’accompagnement des patients : hypnose, thérapies brèves, thérapies EMDR (Intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires) ou encore EFT (Emotional Freedom Technique, thérapie psycho-corporelle, favorisant l’intégration des événements traumatiques). «Il m’arrive de mobiliser ces compétences pour des patients dont je ne suis pas l’infirmière de référence. Dans ce cas-là, je travaille en binôme avec celle-ci, qui m’explique leurs difficultés, leur vécu, leurs émotions…» L’objectif, quoi qu’il arrive, demeure le même : être au courant de ce que font les autres professionnels de santé, et «co-construire des projets ensemble», insiste Anthony Arend.

Il n’est ainsi pas rare que les membres de l’équipe imaginent des ateliers en binôme : groupe d’expression et atelier de cuisine impliquant une infirmière et une ergothérapeute, ou de percussion avec une kinésithérapeute. «Désormais, comme deux professionnels infirmier et paramédical se réunissent, on peut faire des choses plus intéressantes.»

Le staff comme moment d'échange privilégié

Co-construction et interdisciplinarité – les deux termes clés de l’approche – ne s’incarnent toutefois jamais aussi bien que lors des staffs, organisés tous les mercredis. Y participent d’office la kinésithérapeute, l’ergothérapeute, l’assistante sociale, la psychologue, l’ensemble des médecins de l’unité. «Un certain nombre d’infirmières y assistent également, de 2 à 5, c’est variable», détaille l’infirmier en chef, qui est lui aussi toujours présent. C'est au cours de ce moment d’échange que les professionnels évoquent les problématiques qu'ils ont rencontrées avec chaque patient lors de la semaine écoulée et font le point sur celle identifiée comme prioritaire lors du staff précédent. Les soignants disposent chacun d’un temps suffisant pour avancer leurs observations, conduisant ainsi à modifier la «cartographie» psychologique du patient. Et à cibler par consensus la difficulté suivante à travailler et le professionnel le plus adéquat pour le faire.

Le rôle des infirmières référentes y est essentiel, puisque ce sont elles qui ont réalisé l’évaluation du patient et qui sont chargées de transmettre les informations au reste de l’équipe – en personne, si elles peuvent être présentes, ou par écrit dans le cas contraire. «On rassemble tout ce qui a été dit par les intervenants lors du staff, et on essaie d’établir une cartographie des problèmes et de leurs conséquences. Ça peut être au niveau du comportement, les antécédents, s’il y a eu des hospitalisations, des choses qu’ils ont vécues ailleurs, ou expérimentées… », commente Monique Callewaert.

Pour les infirmières, du temps et du sens retrouvés

Pour les professionnels infirmiers, cette approche contribue à retrouver du sens dans la prise en charge. Ne serait-ce que parce qu’elle permet de dégager un temps dédié avec le patient. «Cela joue sur la structure, sur l’organisation de l’équipe. Nous établissons un vrai planning pour nos rendez-vous de référence, nous déterminons qui a la priorité en fonction des présences et du travail à fournir…», poursuit l’infirmière référente. «Tout le monde est logé à la même enseigne.» De quoi également mieux guider l’intervention et améliorer la planification des soins, les professionnels de santé y gagnant alors en confort de travail. S’y ajoute une véritable reconnaissance des compétences des infirmières psychiatriques. «C’est plus valorisant parce que nous nous investissons pour les patients que nous accompagnons, nous avons l’impression d’être plus entendues. Et pour nous, c’est plus motivant parce que nous nous sentons reconnues dans ce que nous faisons», salue-t-elle, insistant sur l’importance que chacun ait sa place dans le parcours de soin, ce qui facilite les échanges et est donc «d’autant plus bénéfique pour le patient.» Les infirmières ont certes toujours des comptes à rendre aux médecins et au reste de l’équipe, mais elles sont plus libres de travailler avec leurs patients en mobilisant leurs propres outils, ajoute Anthony Arend.

Une approche qui désamorce les jugements de valeur

Mis en place depuis un an, et donc encore en construction, ce nouveau mode de prise en charge n'a pas encore fait l'objet d'une évaluation. Mais l'infirmier en chef constate toutefois une évolution véritablement positive. C’est ainsi toute l’équipe qui est plus impliquée dans la prise en charge grâce à cette approche interdisciplinaire. Ce qui a un autre avantage face à des patients qui souffrent parfois de problématiques lourdes pouvant mener à un passage à l’acte. «Cela limite assez radicalement les contre-transferts» et les jugements de valeur. «Quand vous travaillez en psychiatrie, chacun met en avant ce qu’il pense du patient. Et il arrive que des professionnels aient un mauvais contact avec lui et qu’ils en viennent à demander au médecin d’augmenter un traitement, parce qu’ils le jugent comme étant schizophrène décompensé» ou à tendance suicidaire, par exemple. Or une approche fondée sur l’équipe et la multiplicité des points de vue réduit le risque de tomber dans cet écueil.

L'avantage de ce système, c’est que l’équipe porte ça ensemble et que ça permet d’éviter que certaines situations se produisent.

Et cette plus grande implication s'accompagne d'un dernier bénéfice : face à des situations complexes, voire un passage à l’acte, le soutien de l’équipe en est renforcé. «Je pense notamment aux jeunes infirmiers qui, parfois, ne se sentent pas légitimes et à qui l’on demande de suivre un sevrage d’alcool» chez un patient souffrant de dépression. «Ils ne savent pas très bien vers quoi aller pour faire ce suivi. Et l’avantage de ce système, c’est que l’équipe porte ça ensemble et que ça permet d’éviter que certaines situations se produisent.» Dans le cas contraire, «nous réagissons mieux ensemble », juge l’infirmier en chef. «Nous avons moins peur de le dire quand nous sommes coincés. Et cela nous évite de délaisser un patient parce qu’il a suscité le rejet de quelques-uns», conclut Monique Callewaert.

*Les 11èmes Rencontres soignantes en psychiatrie se sont tenues le 14 octobre 2025, à Paris.