Le Vinatier repense l’accès aux soins psychiatriques en s'appuyant sur les infirmiers

En France, les troubles psychiques affectent près de 13 millions de personnes, soit environ une personne sur cinq. Ce contexte s’est durci ces dernières années, en particulier chez les plus jeunes. Face à cela, en raison de la pénurie de médecins et des inégalités territoriales de l’offre de soins, les délais de prise en charge ne cessent de s’allonger et les risques de ruptures de suivi augmentent. Pourtant, les situations des patients ne relèvent pas toujours d’une réponse psychiatrique lourde.

Face à ce constat, Brian Levoivenel, cadre de santé à la direction des soins du Vinatier et directeur du réseau COPSY¹ a réfléchi à une solution afin de décentrer le point décisionnel médical en proposant un modèle de répartition des activités de consultation et de prescription entre professionnels de santé – médecins, infirmiers en pratique avancée (IPA) et infirmiers diplômés d’Etat (IDE) – selon l’intensité et la stabilité des troubles des requérants et des patients. Il a décidé de s’appuyer, entre autres, sur les protocoles de coopération, dans un premier temps médico-infirmiers, pour initier une réponse à la problématique de l’accès aux soins et du suivi des patients.

Le bon soignant pour le bon patient au bon moment

Aux urgences, le protocole de coopération se déploie en s’appuyant sur la grille de tri à cinq niveaux STRAP, l’infirmier d’orientation et d’accueil (IOA) assurant la répartition des patients entre ces niveaux. Les niveaux 1 et 2 correspondent ainsi aux situations aiguës, complexes, instables ou potentiellement dangereuses, qui relèvent prioritairement du médecin psychiatre, avec l’appui possible d’un IPA. Le niveau 3 regroupe des troubles modérés à sévères, stables ou en rechute débutante, qui nécessitent un suivi rapproché, une évaluation clinique régulière et parfois des ajustements thérapeutiques. Les patients sont pris en charge préférentiellement par des IPA. Enfin, les niveaux 4 et 5 concernent des situations légères à modérées, stabilisées ou relevant de la prévention, du suivi, de la consolidation ou du conseil en santé mentale. Ces patients des niveaux 4 et 5 sont pris en charge par une infirmière sur protocole (IDEp) qui peut réaliser une consultation infirmière complète, renouveler certains traitements pour sept jours, prescrire des examens ciblés, une anxiolyse, et organiser une orientation avec notamment des consultations post-urgences si nécessaire. « Cette répartition des patients entre les professionnels permet un meilleur parcours et une prise en charge plus fluide », indique Brian Levoivenel. L’intervention des infirmiers a ainsi permis de réduire par trois le temps d’attente pour les patients relevant des niveaux 4 et 5. Car en 2025, sur les 9 000 passages aux urgences psychiatriques, l’IDEp des urgences a assuré 750 consultations.

Au sein des Centres médico-psychologiques

Ces protocoles de coopération sont également déployés au sein des Centres médico-psychologiques (CMP) de l’établissement pour le suivi des patients stabilisés. « Ceux-ci sont répartis entre les médecins, les IPA et les IDEp sur le même principe qu’aux urgences avec le STRAP, rapporte Brian Levoivenel. Cette grille opère une répartition préférentielle car nous voulons que chaque équipe s’en saisisse selon sa dynamique locale, en respectant néanmoins des critères communs. »

Au CMP de Villeurbanne, quatre infirmières à temps plein ont adhéré au protocole de coopération, assurant dans ce cadre plus de 500 consultations. C’est le cas de Myriam Pouzet, qui met en œuvre depuis un peu plus d’un an le protocole de coopération pour les patients stabilisés et suivis au CMP. Au sein de cette structure, les infirmières ont une file active d’environ 100 patients chacune, qu’elles voient en fonction des besoins repérés et/ou des demandes. En parallèle, les psychiatres (3,5 Equivalents temps plein) se partagent la file active de 1 800 patients, et reçoivent d’ordinaire chacun d’eux en consultation tous les trois à six mois.

Un suivi plus rigoureux

Depuis la mise en place du protocole de coopération, les infirmières reçoivent en consultation, à la place des médecins, les patients chroniques stabilisés de niveaux 4 et 5, pour le renouvellement à l’identique de traitements de psychiatrie sur une durée d’un à six mois selon la molécule, la prescription de bilans biologiques, d’ECG, de soins dispensés à domicile par des infirmiers libéraux, et le suivi somatique, « ce qui nous permet d’effectuer une bonne évaluation clinique et un suivi plus rigoureux », soutient Myriam Pouzet. L’infirmière a débuté en prenant en charge les patients de sa file active car « j’en connais certains depuis une dizaine d’années, le lien soignant-soigné est présent, ils ont confiance en moi », explique-t-elle. Un choix qui lui a permis de débuter l’expérimentation sereinement. Et depuis quelques mois, elle reçoit également les patients des files actives de ses collègues.

Une fluidité des parcours

Concernant le suivi médical, si dans un premier temps, le psychiatre revoyait le patient après deux rendez-vous infirmiers, le protocole a évolué et désormais, cette consultation médicale varie selon les besoins des patients. « Les maladies psychiatriques engendrent de nombreux effets secondaires et des soucis somatiques, il est donc fondamental que nous puissions obtenir un regard médical si besoin, afin de nous ajuster », précise Myriam Pouzet. Les infirmières du CMP assurent également le lien avec les infirmières libérales, pour le suivi des ordonnances par exemple. Cette organisation permet aux médecins de se concentrer sur les situations complexes. « Désormais, la prise en charge des patients est beaucoup plus fluide », se félicite Myriam Pouzet avant de partager : « Ce protocole est également valorisant et me donne des compétences supplémentaires. »

Dans le cadre des prises en charge sur protocole, moins de 1 % des patients ont été renvoyés aux délégants, et aucun événement indésirable n’a été déclaré. 

Le déploiement de l’initiative

A ce jour, le Vinatier a déployé pour partie cette nouvelle organisation au sein de son service médical d’urgence, dans sept de ses huit CMP, dans quatre centres ambulatoires de pédopsychiatrie, au sein d’une équipe mobile, au Centre ressources autisme (CRA), et il s’apprête à la mettre en œuvre en sismothérapie (ECT), en addictologie et pour une IPA en pédopsychiatrie. L’objectif est de proposer un accès direct et un suivi des patients sur ce modèle dans tous les lieux de soins pertinents. D’ailleurs, le Centre hospitalier est référent au niveau national pour le déploiement des protocoles de coopération via le réseau national COPSY. L’Agence régionale de santé (ARS) Nouvelle-Aquitaine s’appuie ainsi sur cette expertise pour déployer ces infirmiers dans toute la région. Sept autres ARS ont déjà montré leur intérêt, de même une quarantaine d’établissements de santé mentale se lancent dans la promotion de cette organisation. « L’objectif est de faire en sorte que le protocole ne soit pas un pansement local mais qu’il s’insère dans un système pensé pour revoir la répartition de l’activité entre les professionnels au bénéfice des patients », conclut Brian Levoivenel.

1– COPSY est un dispositif national développé sous l’égide de l’Association des établissements du service public de santé mentale (AdESM).