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Fiche technique - Transport du malade ventilé

Le transport intra-hospitalier d'un patient intubé/ventilé s’effectue généralement à des fins d’examens (scanner, radiographies, IRM, endoscopies) ou d’interventions (réfection de pansement au bloc, intervention en urgence) au sein d’un établissement de soins.

Le transport intra-hospitalier d'un patient intubé/ventiléIl ne s’agit pas ici de décrire la prise en charge d’un patient bénéficiant d’un transport sanitaire inter-établissement de type SMUR.

L’infirmier participe aux soins préparatoires à ces déplacements et souvent aux déplacements eux-mêmes. Afin de permettre au patient d'évoluer en toute sécurité, il convient d’organiser et d’adapter le transport.
En effet, déplacer un patient placé sous système de ventilation mécanique présente un certain nombre de risques (des complications surviennent dans 30% de ces transports). Avant d’envisager un déplacement, l’équipe jauge généralement son rapport bénéfice/risque. L’examen est-il indispensable ? La prise en charge en sera-t-elle modifiée ? Si cette décision incombe à l’équipe médicale, l’équipe paramédicale peut aussi souligner l’état instable d’un patient.

Il existe une série de facteurs prédictifs de risques lors de ce type de transport : nombre d'abords veineux, présence de catécholamines, pressions expiratoires positives (PEP) élevées, hypertensions Intra Crâniennes.

Préparation du matériel

Le matériel nécessaire à la prise en charge du patient doit être à jour des révisions périodiques et testé au préalable. Un grand nombre de complications sont en effet liées au matériel dans le cadre des transports intra-hospitaliers des patients ventilés. Il s'agit donc ici d'un point particulièrement important, même s'il peut sembler rébarbatif pour nombre de soignants. Doring et Coll ont noté la survenue de 23 problèmes de matériel sur 35 transports, alors que Damm et Coll ont relevé 23 problèmes de ventilateur sur 123 transports.

Le matériel nécessaire pour le transport sera :

● un Ballon Auto-remplisseur à Valve Unidirectionnelle (BAVU) avec ligne d’oxygène. La taille de la ligne d’oxygène doit être égale à la longueur du lit du patient. L’insufflateur doit être pourvu d’un masque, même si le patient est intubé. Il sera placé au niveau de la tête et immédiatement disponible bras tendu ;

Ballon Auto-remplisseur à Valve Unidirectionnelle (BAVU)

● un obus d’oxygène dont l’autonomie doit être égale au moins à quatre fois la durée du trajet de transfert. L’autonomie se calcule par rapport à un usage à 15L/min. Rappelons que le calcul d’autonomie d’une bouteille d’O² s’effectue de manière suivante : ((Pression X Volume) – 10%) / débit. Ex : avec une bouteille pleine de 5 litres on dispose ainsi d’une heure. Si le trajet vers le site d’examen est estimé à 5 minutes, il faudra prévoir à minima 20 minutes d’0² à 15L. Soit 60b dans une bouteille de 5L. Il faut également s’assurer de la présence d’un apport d’oxygène à la destination du transport ;

● un ventilateur portatif vérifié avec autonomie de pleine charge (batterie testée), si le patient est porteur d'un drain thoracique, des valves de Heimlich (valves unidirectionnelles) seront utilisées ;

ventilateur portatif vérifié avec autonomie de pleine charge

● un moniteur multiparamétrique et matériel afférent (câbles, brassard de PNI, ligne de pression sanglante, sonde de Sp02), un monitorage de l’EtC02 est fortement recommandé pour réaliser ces transferts. Il permet une surveillance continue de l’efficacité de la ventilation, ainsi que de la perfusion pulmonaire ;

moniteur multiparamétrique

● des pousses seringues à pleine charge ;

● la présence d'un Défibrillateur Semi Automatique ou d'un Défibrillateur incorporé au moniteur est à discuter en fonction du contexte (durée, distance).

Avant le transport

● Il faut vérifier et noter l’ensemble des paramètres vitaux avant le début du transfert ainsi que la position de la sonde d'intubation (repère de distance), la pression du ballonnet (entre 25 et 30 CmH20), les paramètres ventilatoires (pressions, volumes, fréquence, PEP, Fi02).

Il faut vérifier et noter l’ensemble des paramètres vitaux

● Le filtre antibactérien doit être changé si nécessaire (saturation, limites d’utilisation) et une aspiration peut être réalisée au besoin. Afin de palier l’espace mort, les raccords et longueurs de tuyaux doivent être minimisés.

● Le passage de l’air doit être vérifié, à l'aide du stéthoscope, dans les quatre champs pulmonaires et noté (voir cours sur le stéthoscope). La ligne de ventilation doit être visible depuis le respirateur jusqu’à la sonde d’intubation et doit être considérée comme une ligne de vie à surveiller de façon continue.

● L’ensemble des perfusions doit être réduit au strict minimum : la longueur des lignes, mais aussi le nombre de pousse-seringues doit être adapté en fonction de la durée et du type du transport.

L’ensemble des perfusions doit être réduit au strict minimum

● Des régulateurs de débit mécaniques (type Dialaflow®) peuvent remplacer temporairement des pompes utilisées sur certaines voies d’abord.

● L’état de remplissage des seringues doit être suffisant pour ne pas nécessiter de remplacement avant la fin de l’examen.

● Une voie d'urgence peut être préservée (une des lumières de la voie centrale ou une voie veineuse périphérique fermée en pression positive).

● Tous les dispositifs de recueils doivent être vidés et les quantités seront notées sur la feuille de surveillance.

● Attention à ne pas laisser pendre ou dépasser du matériel à l’extérieur du lit. Si le matelas du lit est équipé d’un compresseur, il faudra activer le mode transport avant le débranchement.

● Les alarmes du moniteur multiparamétrique et du ventilateur de transport devront être réglées en fonction de l'état clinique du patient. Si le patient bénéficie d’un mode de ventilation spontanée avec sonde d’intubation, vérifier également l’alarme d’apnée.

Il faut également s'assurer que le patient est attendu à sa destination en appelant le service concerné. Le personnel nécessaire au transport doit être disponible (médecin, brancardier, infirmier, aide soignant…). Généralement il faut au moins deux personnes pour assurer le transport en fonction de l'état du patient et l'un des accompagnants doit connaître le chemin à emprunter. Idéalement, le moniteur multiparamétrique doit être tourné vers le soignant se trouvant à la tête du patient. Si un transfert sur un brancard ou autre est nécessaire, il faut prévoir le matériel de translation pour les manutentions.

il faut au moins deux personnes pour assurer le transport en fonction de l'état du patient

Pendant le transport

Les paramètres vitaux sont surveillés toutes les 5 minutes et le tracé électrocardiographique en continu, ce qui permettra de déceler rapidement des troubles du rythmes et des complications hémodynamiques. Dans la mesure du possible le transport du patient intubé/ventilé s’effectue « pieds en premier ». De cette manière, le soignant se trouvant à la tête peut vérifier l’état clinique et paraclinique afin d'intervenir rapidement. Si la ventilation manuelle est utilisée (à l'aide d'un BAVU), il faut respecter attentivement une fréquence minute cohérente car une hyperventilation peut entraîner des alcaloses par baisse de la PaC02. Le soignant positionné à la tête, pousse et celui se trouvant aux pieds ne fait que diriger (il ne tire pas). La hauteur de passage aux seuils de porte (perfusions, bras de lit) doit être connue afin de ne pas se retrouver bloqués.

Les événements les plus fréquents liés au transport.

Ils sont d'ordre ventilatoires et généralement de deux types :

  • pressions élevées et dans ce cas, il faut chercher les causes d’une obstruction (coude sur les lignes du respirateur, patient encombré) ou un changement de son état de conscience (réveil). Dans le premier cas, l’aspiration préalable au transport aura été préventive, dans le second la présence de substances adaptées (hypnotiques) permet au médecin de pallier rapidement au problème ;
  • pressions basses, situation révélant généralement une fuite sur le circuit patient : raccord désadapté, ballonnet de sonde d’intubation sous gonflé, dysfonctionnement du ventilateur, extubation accidentelle.

Arrivée à destination

Une fois le transport effectué, le patient est accueilli par le service qui réalise l'examen. Il s'agit d'un temps de transmissions inter équipes qui permet la prise de renseignement : confirmation de la durée de l’acte, heure de retour présumé, coordonnées du service.

Conclusion

Quel que soit le contexte, un transport intra-hospitalier d’un patient intubé/ventilé, représente un risque important et nécessite une préparation rigoureuse. De fait, les compétences du personnel soignant et la mise en place d’une conduite à tenir spécifique seront les garants d’une prise en charge sécuritaire.

Bibliographie

  • Transport des patients instables dans l’Hôpital, J.S. David, P.Y. Gueugniaud, DAR-SAMU Hôpital Edouard Herriot Hospices Civils de Lyon.
  • Recommandations concernant les transports médicalisés intra-hospitaliers, P. Adnet, F. d'Athis, L. Jacob, P. Lassie, T. Pottecher, B. Riou, SFAR, février 1994.
  • Transport intra et inter hospitalier d'un patient ventilé, J. Cabane, T. Martinez, M. Thicioipe. Urgences 2011, chapitre 122, p 1343.
  • Factors that contribute to complicationsduring intrahospital transport of the critically, Doring BL, Kerr ME, Lovasik D, Thayer T., ill. J Neurosci Nurs 1999; 31 : 80-6.
  • Comparison of blood gases during transport using two methods of ventilatory support. J Trauma 1989, Hurst JM, Davis K, Branson RD, et al; 29 : 1637-40.
  • A comparison of manual and mechanical ventilation during pediatric transport. Dockery WK, Futterman C, Keller SR, et al. Crit Care Med 1999; 27 : 802-6.
  • Complications of intrahospital, Braman SS, Dunn SM, Amico SA, Millman RP.
  • Transport in critically ill patients. Ann Int Med 1987; 107 : 469-73.
Creative Commons License


Infirmier anesthésiste diplômé d’État
vincent.elmer@izeos.com

Crédits photographiques :
Vincent Elmer, avec l'aimable autorisation du CHU de Strasbourg

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Commentaires (2)

Sancho

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#2

Réponse de l'auteur de l'article

"Un patient intubé se brancarde toujours les pieds en premier. C'est est la personne qui est à la tête qui est responsable de la surveillance du patient. L
'intubé est toujours allongé a plat dos ou "au pire" tête à 30°.

A la tête, vous avez accès aux voies aériennes, vous pouvez surveiller la fonction neurologique, vous avez également normalement accès à la voie veineuse si vous vous êtes organisé correctement. Et, le moniteur posé sur la tablette... est tourné vers vous.
D'un seul regard vous avez une vision complète de la situation.

La personne qui pousserait un brancard aux pieds n'a pas de vision dégagée, puisque son collègue se trouve au niveau de la tête.

Si vous voulez vous faire une idée de l'avantage ergonomique de la chose essayez de ballonner un patient en reculant ou en marchant à côté.
C'est très pénible et vous ne voyez pas ou vous allez. Mettez vous à la tête en avançant, rien de plus facile.

Lorsque le patient est intubé, vous me répondrez qu'on a pas besoin de le ballonner. Sauf que vous savez certainement également qu'en SMUR (comme en soins intensifs), l'anticipation est au moins aussi importante que les soins directs.
Lorsque le respi tombera en carafe, il sera trop tard pour retourner le brancard / lit et le couloir sera de toute manière trop étroit.

Si vous en avez l'occasion, observez les IADE et MAR en sortie de bloc. A moins que la SSPI ne soit vraiment qu'à 5m, les patients sont tous poussés pieds d'abord et tenus au ballon pendant le transfert.

N'hésitez pas à demander des précisions si je ne suis pas assez clair."

Merci de ces explications complémentaires

Sancho

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183 commentaires

#1

Transport ?

Bonjour,

"Le soignant positionné à la tête, pousse et celui se trouvant aux pieds ne fait que diriger (il ne tire pas)"

Si le transport se fait les pieds en avant (dans le sens de la marche) , le soignant qui est aux pieds, doit être dans le sens de la marche pour voir la "route" afin de diriger le lit. Comme fait-il pour surveiller cliniquement le patient ?

En revanche, si le transport se fait "tête" en avant (dans le sens de la marche) :
Le soignant qui est aux pieds, pousse le lit, regarde la route et par la même occasion surveiller cliniquement le malade.
Le soignant qui est à la tête, dirige le lit, surveille les obstacles et regarde le moniteur multi-paramètres (Positionner au pied du lit) quand une alarme se déclenche.

Personnellement, cette pratique me semble logique mais si quelqu'un à mieux, je suis preneur.

Cordialement