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Cours - Psychiatrie - La reformulation

La reformulation va être un outil, ou plutôt un ensemble d'outils, qui va permettre au soignant de travailler la relation au patient tout en restant focalisé sur le discours de celui-ci.

entretien reformulation adolescente patiente psychiatrieCarl Rogers est un psychologue qui a eu une influence très importante sur les approches thérapeutiques en ouvrant une troisième voie, après la psychanalyse et le comportementalisme : l'approche humaniste. Cette approche considère chaque individu comme ayant son propre fonctionnement psychique et ses spécificités liées à son individualité. Ainsi le patient devient un acteur de première ligne du travail thérapeutique car il connaît profondément son parcours de vie et ses propres logiques de fonctionnement. Le soignant sera alors là pour l'aider à mettre en lumière les solutions qu'il porte en lui. Dans l'approche humaniste, une place structurelle est laissée à l'humilité du soignant qui sera un accompagnant attentif et non l'incarnation d'une toute puissance comme c'est le cas dans l'approche psychanalytique. Ainsi, la démarche humaniste est profondément empathique et bienveillante ; le soignant essaye de comprendre la subjectivité du patient, dans toute sa complexité, pour ainsi lui apporter un soutien adapté.

C'est dans ce contexte que la reformulation va être théorisé et employée par Carl Rogers. Elle va être un outil, ou plutôt un ensemble d'outils, pour travailler la relation au patient tout en restant focalisé sur le discours de celui-ci.

Petites précisions sur le discours du patient

Avant de regarder en détail le concept de reformulation, penchons nous sur le point central de l'entretien clinique, le discours du patient, pour comprendre sur quoi va porter cette reformulation. Lors d'une écoute thérapeutique, le discours du patient doit être entendu par strates. Dans le jargon psychologique, on va parler du ''matériel'', de la ''matière'' ou de la ''substance'' du discours pour refléter la densité de ce qu'apporte le patient. Il s'agit des mots, des formulations spécifiques, des sous entendus, des émotions exprimées, des émotions étouffées et de tout ce que peut exprimer le non verbal (gestuelle, posture, mimiques...). Il s'agit alors d'investiguer les différentes strates du discours, qu'elles soient manifestes ou latentes. On va se focaliser sur tout ce qu'apporte le patient en essayant d'en extraire un sens.

La reformulation en pratique

La reformulation consiste à extraire les émotions et les significations sous entendues ou exprimées de façon périphérique dans le discours du patient et de les lui restituer pour l'aider à éclaircir sa pensée. Il s'agit donc de reprendre la matière apportée par le patient pour lui en faire un retour plus explicite.  Le soignant ne doit pas interférer dans ce que peut apporter le patient. Il doit rester dans les logiques de pensée du patient. De ce fait, ce dernier se sent réellement écouté et accueilli dans ce qu'il peut exprimer de lui-même. Ceci va l'inciter à s'ouvrir davantage. Il va progressivement sortir de la solitude du ressassement pour mettre en place une collaboration : grâce aux entretiens, ils seront deux à penser son fonctionnement. Et grâce à cette collaboration, le patient va se rendre compte de zones d'ombres et de raccourcis qui peuvent passer totalement inaperçus quand les pensées restent en lui.

La reformulation c'est un peu comme un feedback où les retours permettent de vérifier de la qualité de l'échange. Sans retour, le patient ne sait pas si il est vraiment écouté et, si, lors de ce retour, le soignant parle de choses qui sortent de ce que le patient vient de dire, il peut avoir le sentiment (légitime) qu'il n'est pas écouté.
Il existe plusieurs niveaux de reformulation qui s’exprimeront souvent par des amorces de type :
- « Ainsi selon vous... »
- « Vous voulez dire... »
- « En d'autres termes... »
- « A votre avis donc... »

Si la reformulation consiste à reprendre ce qui vient d'être dit pour le rendre plus explicite, son application pratique prendra différentes formes :
- reformuler en reflet : on reprend ce qui vient d'être dit en utilisant d'autres termes pour témoigner notre écoute empathique ainsi que notre effort pour l'accompagner sur son chemin. Ce type de reformulation va généralement toucher de courtes séquences du discours du patient. C'est de cette manière que la relation va s'établir.  
- reformuler pour clarifier : face au discours souvent décousu et rempli d'affects du sujet, ce type de reformulation permet de reprendre un fil directeur et de le restituer au sujet. De type « si je comprends bien... » ou « est ce que ça veut dire que... », ces reformulations reprennent des grandes séquences d'entretien et permettent parfois de faire des liens sur plusieurs séances. Si ce type de reformulation peut agir comme une reformulation en reflet, et ainsi montrer au sujet qu'on le suit dans les méandres de son discours, il peut également apporter au sujet une clarification de sa propre situation qu'il ne parvenait pas à trouver. Mais encore une fois, il est franchement contre productif de croire qu'en écoutant quelqu'un quelques minutes on aura une meilleure compréhension de lui qu'il n'a de lui-même. L'écoute humaniste (rogerienne) se fonde sur une humilité fondamentale du soignant quant à sa compréhension du sujet : Si on est sûr d'avoir déjà compris la vérité sur quelqu'un, on ne pourra pas avoir l'écoute suffisamment disponible pour l'entendre réellement.
- le principe de renversement figure-fond : on manifeste ce qui est latent dans le discours. Il s'agit de rendre explicite les parties du discours qui étaient implicites. Il s'agit d'une écoute active et réactive des différentes strates du discours. La relation au sujet doit être établie pour se permettre ce type de reformulation, sinon ce retour peut être maladroit. Elle permet de donner au patient de voir autrement son propre vécu.
- la reformulation écho : on répète le ou les derniers mots du sujet pour l'inciter à approfondir, expliciter ou à libre associer. Cette technique est souvent employée pour caricaturer les psy... il convient donc de l'utiliser avec parcimonie. Généralement ce type de reformulation peut s'employer lorsque le lien soignant-soigné est suffisamment fort et si l'intensité et/ou le rythme du discours du sujet le légitime. Il s'agit d'une loupe dans une investigation où le mot (ou le groupe de mot) va être repris au vol pour l'empêcher de se noyer dans le flot des phrases suivantes. Employée maladroitement, cette reformulation pourrait décrédibiliser au mieux l'échange, au pire l'ensemble de la relation d'aide que vous essayez de mettre en place.

La reformulation et ses applications sont des outils qui faciliteront le démarche de l'entretien. Pour autant, avoir des techniques ne doit pas faire oublier l'essentiel : une écoute véritablement bienveillante et active. Être dans l'empathie donne une une densité à la relation qui sera perceptible par le patient. Ça change la relation de ne pas se sentir anonyme...


Psychologue clinicien
Rédacteur pour Infirmiers.com
cyril.joannes@izeos.com

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