Installation en libéral : tout savoir sur les règles du conventionnement

La convention nationale des infirmiers libéraux fixe des conditions générales d’installation en libéral, qui varient également selon le lieu d'installation.

Les conditions cumulatives

Pour une première installation sous convention, l’infirmier doit justifier de conditions cumulatives.
Sans surprise, il doit tout d’abord posséder un diplôme d'État infirmier obtenu en France, en Suisse ou dans l'un des 27 États membres de l'Union européenne (UE).

Il doit également justifier :

• Soit de 24 mois d’expérience (3 200 heures) au cours des 6 années précédant la demande d’installation en libéral sous convention, au sein d’une structure de soins généraux (établissement de soins, groupement de coopération sanitaire), sous la responsabilité d'un médecin ou d'un infirmier cadre. Pendant cette période, il doit avoir dispensé des soins infirmiers effectifs à une population dont l'état de santé nécessitait des interventions infirmières diversifiées.
• Soit de 6 mois (ou 800 heures ou encore 109 jours) d’expérience en tant que remplaçant d’un infirmier conventionné au cours des 6 années précédant la demande d’installation, en plus de 18 mois (ou 2 400 heures) d’expérience déjà justifiés dans une structure de soins généraux dans les 6 années précédant la date de demande de remplacement en libéral.

Si ces conditions sont remplies, l’infirmier peut compléter son dossier de demande d’installation sur le site de l’Assurance maladie. Il doit également, en parallèle, s’inscrire à l’Urssaf (organisme qui prélève les cotisations et contributions sociales auprès des salariés, des employeurs, des travailleurs indépendants et des particuliers employeurs). 

Un infirmier n’est pas totalement libre de s’installer où il le souhaite puisque chaque commune est classée selon un zonage infirmier, de la zone très sous-dotée à la zone très surdotée, avec selon ces zones, des contraintes à l’installation.

Le zonage

Pour un infirmier, choisir son lieu d’installation en libéral est une décision stratégique qui va déterminer son flux de patients, donc ses revenus, ainsi que ses obligations administratives et les aides financières auxquelles il peut prétendre.

Un infirmier n’est cependant pas totalement libre de s’installer où il le souhaite puisque chaque commune est classée selon un zonage infirmier, de la zone très sous-dotée à la zone très surdotée, avec selon ces zones, des contraintes à l’installation. Ce dispositif de régulation démographique, piloté par les Agences régionales de santé et l’Assurance maladie, repose sur l’indicateur Accessibilité potentielle localisée (APL), qui croise la densité d’infirmiers libéraux, la structure démographique et les besoins de soins estimés. Il est donc indispensable, pour un futur infirmier libéral, de se renseigner sur le zonage, avant d’envisager une installation. La carte interactive officielle CartoSanté permet de connaître les différents zonages du territoire. 

L'accès au conventionnement en zone surdotée

Si un infirmier envisage de s’installer dans une zone « surdotée », l’accès au conventionnement ne peut lui être accordé que si un autre infirmier cessant définitivement son activité dans cette zone a accepté qu’il lui succède. La règle « d’une arrivée pour un départ » est en effet en vigueur depuis la signature de l’avenant 6 à la convention nationale, publié au Journal officiel le 13 juin 2019. Cela implique donc, pour le futur infirmier libéral, de répondre aux conditions générales d’installation, mais aussi de présenter un dossier de conventionnement spécifique.

Les formalités du conventionnement en zone surdotée

En plus des documents habituels relatifs à sa situation personnelle (nom, prénom, numéro d’identification), l’infirmier qui souhaite s’installer en zone surdotée doit envoyer sa demande à l’Assurance maladie en précisant le lieu et les conditions exactes de l'installation envisagée (reprise d'un cabinet, intégration dans un cabinet de groupe) ainsi que les possibilités d'intégration de son activité au regard des professionnels déjà installés dans la zone. Il doit également présenter une « attestation de succession » établie par l’infirmier dont il souhaite reprendre l’activité afin d’assurer la continuité de prise en charge des patients.

Le dossier est ensuite examiné pour avis par la Commission paritaire départementale (CPD) avant la décision du directeur de la Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) du lieu géographique où l’installation est envisagée.

En cas de force majeure entraînant un arrêt brutal et définitif de l’activité de l’infirmier conventionné, empêchant la désignation d’un successeur, l’organisme local d’assurance maladie est amené à contacter le ou les membres du cabinet de l’infirmier concerné pour désigner un successeur.

Un dispositif spécifique pour les zones intermédiaires

L’activité infirmière en zones intermédiaires ou très dotées situées en périphérie des zones surdotées fait également l’objet d’un encadrement. L’infirmier libéral qui s’installe nouvellement dans l’une de ces zones doit s’engager à réaliser les 2/3 de son activité conventionnée dans sa zone d’installation. Cet encadrement vise à renforcer l’adéquation du lieu d’installation de l’infirmier avec les réalités d’exercice. En cas de non-respect de cet engagement, le conventionnement peut tout à fait être remis en cause.

Cet encadrement de l’activité ne concerne que les nouvelles installations et non les infirmiers déjà installés dans ces zones avant la parution de l’arrêté relatif au nouveau zonage infirmier.

L’aide à l’installation dans une zone très sous-dotée

Les infirmiers qui décident de s’installer au sein d’une zone « très sous-dotée » doivent effectuer les démarches standards de conventionnement. Cependant, ils peuvent aussi prétendre à des aides financières forfaitaires annuelles à condition d’adhérer à l’un des trois contrats incitatifs infirmiers, prévus par l’avenant 6 à la convention nationale.

Ces trois contrats sont tripartites : ils doivent être signés par l’infirmier, la CPAM et l’Agence régionale de santé (ARS). L’infirmier disposant de plusieurs cabinets est tenu de formaliser sa demande d'adhésion au contrat auprès de sa CPAM de rattachement. Les contrats démographiques sont individuels et conclus intuitu personae avec l’infirmier, et non avec sa structure d’exercice.

• Le contrat d’aide à l’installation infirmier (CAII)

Ce contrat est destiné aux infirmiers conventionnés s’installant en zone très sous-dotée. Le montant de l’aide financière allouée est de 27 500 euros. Le contrat est d’une durée de 5 ans, non renouvelable. En contrepartie, l’infirmier doit s'engager à :

- remplir les conditions lui permettant de percevoir les aides à la modernisation et à l’informatisation ;

- exercer pendant une durée minimale de cinq ans dans la zone « très sous-dotée » à compter de la date d’adhésion ;

- justifier d’une activité libérale conventionnée réalisée à 50 % de son activité dans la zone très sous-dotée en ayant un honoraire annuel sans dépassement de plus de 10 000 euros sur la zone la première année et 30 000 euros les années suivantes ;

- exercer au sein d’un groupe formé d’infirmiers, d’un groupe pluriprofessionnel, appartenir à une Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ou à une Equipe de soins primaires (ESP).

L’infirmier peut également percevoir 150 euros par mois s’il s’engage à accueillir un étudiant infirmier dans son cabinet pour son stage de fin d’études (pendant la durée du stage).

• Le contrat d’aide à la première installation infirmier (CAPII)

Ce contrat est destiné aux infirmiers conventionnés s’installant en zone très sous-dotée et sollicitant pour la première fois leur conventionnement auprès de l’Assurance maladie.

Le montant de l’aide financière allouée est de 37 500 euros, sur cinq ans, le contrat n’étant pas renouvelable. S'ajoutent, là aussi, 150 euros par mois si l’infirmier accueille un étudiant infirmier en stage.

L'infirmier doit s'engager à remplir les conditions lui permettant de percevoir les aides à la modernisation et à l’informatisation et à exercer pendant une durée minimale de cinq ans dans la zone très sous-dotée à compter de la date d’adhésion au contrat.

• Le contrat d’aide au maintien infirmier (Cami)

Enfin, le Cami est destiné aux infirmiers conventionnés déjà installés en zone très sous-dotée. Le montant de l’aide financière allouée est de 3 000 euros par an, avec un contrat sur trois ans renouvelable, auxquels s’ajoutent également 150 euros par mois pour l’accueil d’un étudiant infirmier.

L’infirmier doit remplir les conditions lui permettant de percevoir les aides à la modernisation et à l’informatisation. Il doit exercer pendant une durée minimale de trois ans dans la zone très sous-dotée à compter de la date d’adhésion au contrat. Enfin, il doit justifier d’une activité libérale conventionnée réalisée à 50 % de son activité dans la zone très sous-dotée en ayant un honoraire annuel sans dépassement de plus de 10 000 euros sur la zone la première année et 30 000 euros les années suivantes. Il doit également exercer au sein d’un groupe formé d’infirmiers, d’un groupe pluriprofessionnel, appartenir à une CPTS ou à une ESP.

L’installation en libéral requiert donc, avant sa concrétisation, une préparation minutieuse afin de s’assurer que le lieu envisagé corresponde bien au mode d’exercice souhaité.