analgésie et intubation

[sosoprout]

Bonjour à tous,
ma question va peut être vous sembler bête mais je me la pose depuis quelques jours. J'avais certainement dû avoir ma réponse pendant mes études mais je ne me souviens plus de la réponse.
Pourquoi, après une intubation, passe t'on systématiquement de la fenta/sufenta ? Je sais que ces médicaments sont des analgésiques mais je ne vois pas toujours le lien.
Par exemple, après une intubation chez une personne ayant eu des troubles respi importants, pourquoi apporte t'on une analgésie ?
Merci pour vos réponses

[Leopold Anasthase]

Pourquoi, après une intubation, passe t'on systématiquement de la fenta/sufenta ?

Il faut préciser le contexte. Quelle intubation dans quelles circonstances chez quel patient, avec quels médicaments, intubation motivée par quelle situation clinique.

Parce que ça n'a rien de systématique. Par exemple, intubation d'un patient en acr, pas de médicaments analgésiques, pas d'hypnotiques et pas de curares avant. Intubation au bloc opératoire pour une chirurgie programmée, on injecte l'analgésique avant d'intuber. Intubation pour césarienne en urgence, on injecte le morphinique après la naissance du bébé (après avoir coupé le cordon).

[sosoprout]

La situation qui me vient en tête est celle d'hier.
Je bosse au smur. Nous devions faire un transfert secondaire d'un patient des urgences d'un ch vers un service de réanimation d'un autre ch.
Le patient venait pour une détresse respiratoire (atctd : asthme, tabac, alcool ).
Il avait une hyperthermie à 39,3°, une pco2 à 92 et une po2 à 33. Il saturait aux alentours de 85% je crois. Il a reçu d'abord des aérosols (avant de connaitre le bilan bio) de brica et atrovent.
Il a été intubé ensuite avec éto et célo. Les doses exactes pour l'intubation, je ne m'en rappelle plus. Ensuite, il a eu en relais en ivse : hypnovel 5cc/h et sufenta 15 microg/h. Je comprends le fait qu'il reçoive de l'hypno mais pas du sufenta .

Après, je sais que dans certaines situations, ce qui est logique, tu ne vas pas utiliser d'hypnotique ou de curare.

[Leopold Anasthase]

La situation qui me vient en tête est celle d'hier.
Je bosse au smur. Nous devions faire un transfert secondaire d'un patient des urgences d'un ch vers un service de réanimation d'un autre ch.
Le patient venait pour une détresse respiratoire (atctd : asthme, tabac, alcool).
Il avait une hyperthermie à 39,3°, une pco2 à 92 et une po2 à 33. Il saturait aux alentours de 85% je crois. Il a reçu d'abord des aérosols (avant de connaitre le bilan bio) de brica et atrovent.
Il a été intubé ensuite avec éto et célo. Les doses exactes pour l'intubation, je ne m'en rappelle plus. Ensuite, il a eu en relais en ivse : hypnovel 5cc/h et sufenta 15 microg/h. Je comprends le fait qu'il reçoive de l'hypno mais pas du sufenta.

Ah, eh bien voilà, là c'est bien plus facile de comprendre et de répondre. Comme quoi, pour avoir une bonne réponse, il faut poser une bonne question ;-)

1) Il s'agit d'une intubation à risque, puisque c'est celle d'un insuffisant respiratoire chronique qui décompense. Intubation à risque car estomac plein, pas de réserve (intuber une personne qui a 100 % de SpO2 est plus facile qu'intuber une personne qui a 65 %). La solution choisie est l'intubation en séquence rapide (ISR), c'est-à-dire injection d'un hypnotique à effet rapide mais sans effets hémodynamiques délétères, injection d'un curare à action rapide, plus ou moins compression du cartilage cricoïde, puis intubation dès que le patient est curarisé (compter quarante bonnes secondes après l'injection de la celocurine).

2) Ça n'a toujours rien à voir avec la question posée, mais quelles sont les alternatives à la solution choisie, l'ISR ?

En premier lieu, la ventilation non invasive. Eh oui, la meilleure intubation, dans cette situation, c'est celle dont on peut se passer... On se retrouve confronté à de nombreuses difficultés, disposer du bon matériel d'abord des voies aériennes (bon masque facial, bon système de fixation du masque), disposer du bon respirateur (respirateur proposant la ventilation en aide inspiratoire, FiO2 réglable, valve de déclenchement sensible et réglable, éventuellement trigger expiratoire réglable, éventuellement durée de la montée en pression réglable, bonne turbine pouvant assurer un bon débit inspiratoire initial...). Il faut des personnes qui savent faire, qui savent mettre en place, et qui savent régler. Pour simplifier le tout, il s'agit d'une situation très difficile, les réglages sont difficiles, le patient est agité, couvert de sueurs, la fixation est difficile... Mais quand on y arrive, ça permet parfois de passer un cap, faire la bonne séance de kiné, diminuer la consommation d'oxygène en diminuant la température et le travail respiratoire, et ramener le patient à une situation plus stable.

Autre alternative à l'intubation en séquence rapide, l'intubation vigile nasotrachéale avec un complément d'anesthésie locale. Encore une fois, le bon opérateur, la bonne taille de sonde, la bonne position du patient, la bonne technique... Le problème, c'est que si on pète un cornet, ou si on a du mal à le faire, on se retrouve dans une merde plus terrible que celle dans laquelle on était... Mais bien conduite, c'est une technique très élégante, pas de sédation avec ses risques, pas de curarisation avec ses risques (dans la situation actuelle, la kaliémie est probablement très élevée à cause de l'acidose ; utiliser de la celocurine présente le risque d'augmenter encore plus la kaliémie).

3) Bon, on en revient au sujet, le patient a été intubé avec étomidate et celocurine. Ce sont des médicaments qui vont durer très peu de temps (quelques minutes). Il faut donc prendre rapidement le relais avec des médicaments qui agissent plus longtemps.

a) L'utilisation du midazolam est logique, on veut "qu'il dorme" (en réalité, il ne dort pas, il est dans le coma). Le problème est de ne pas en utiliser trop, car ça dure des heures, ça peut à hautes poser des problèmes de pression artérielle... La dose utilisée (5 mg/h) est faible (c'est une dose moyenne pour un patient de 50 kg).

b) L'utilisation d'un morphinique est plus curieuse, mais en fait tout à fait justifiée. D'une part, l'intubation est un geste douloureux. Vous me direz "certes, mais dans ce cas il fallait faire le sufentanil avant l'intubation". Oui, mais dans cette situation, faire le sufentanil avant posait plus de problèmes qu'il ne résolvait (risques d'apnée, risques de vomissements...). C'est vrai, mais la douleur provoquée par l'intubation se prolonge après l'intubation. Donc rien que pour la douleur de l'intubation, il est logique de faire du sufentanil.

Par ailleurs, et en particulier lors d'un transport, donc avec des risques de mobilisation de la sonde, il n'est pas agréable de se retrouver avec un tube dans la gorge. C'est gênant, ça fait tousser, et ça fait mal, surtout quand ça bouge.

Autre problème, la demande respiratoire du patient est élevée. Certes, elle va probablement être inhibée par la FiO2 (cf. tout ce qu'on raconte sur les insuffisants respiratoires chroniques et l'oxygène), mais ce ne sont pas des patients faciles à adapter au respirateur. L'utilisation de morphiniques permet de diminuer les problèmes de conflit patient/respirateur (surtout avec des respirateurs peu performants).

Enfin, les benzodiazépines et les morphiniques se potentialisent, c'est-à-dire que les effets des deux sont plus forts que la somme de leurs effets. Donc avec de petites doses de morphiniques et de petites doses de benzodiazépines, on peut obtenir un bon état de sédation qui rend le transport confortable pour le patient.

[sosoprout]

Merci beaucoup pour cette réponse très claire et très complète !

[revenge of anesthesith]

Je bosse au smur. Nous devions faire un transfert secondaire d'un patient des urgences d'un ch vers un service de réanimation d'un autre ch.

Il a été intubé ensuite avec éto et célo. Les doses exactes pour l'intubation, je ne m'en rappelle plus.

Et voila pourquoi le gold standard d'un smur reste définitivement un IADE et un MAR.

[sosoprout]

Super réponse !
Je ne me rappelle plus des doses car nous n'étions pas avec le patient lors de l'intubation !
Après, pour d'autres intubations où j'étais en tant qu'ide, je pourrais dire les doses mais là, je ne rappellais plus !
Il faut arrêter de lincher les ide comme ça. Je voyais sur un autre forum que les iade étaient dispo si les ide avaient besoin... là, c'est tout le contraire.
Si à chaque fois qu'on pose une question la réponse est : il faut mettre les iade à place des ide... on ne va pas aller très loin....

[Leopold Anasthase]

Super réponse !

Vous le prenez mal, mais c'est vrai. N'importe quel iade aurait pu vous donner l'explication que je vous ai donnée, tous les iade connaissent les médicaments nécessaires à l'intubation, les modes d'action, les doses, les risques liés à l'intubation... Ça n'est pas glorieux, c'est simplement que nous avons été formés pour ça.

Donc dans un certain nombre de situations, l'iade a quelques points d'avance pour la pratique extrahospitalière.

[sosoprout]

Je suis complètement d'accord avec vous sûr ce point mais là n'était pas tout à fait ma question.
Etant donné qu'à chaque intubation, il n'y a pas forcément analgésie, dans ma situation précise, je n'avais pas compris vraiment son intérêt !
Après, il est vrai que nous maitrisons certainement moins de choses que vous mais je fais partie de celles et ceux qui cherchent à comprendre, à se former etc...

[revenge of anesthesith]

Il faut arrêter de lincher les ide comme ça. Je voyais sur un autre forum que les iade étaient dispo si les ide avaient besoin... là, c'est tout le contraire.

Lyncher ? (oui avec un Y) Tu n'y es pas. Et je suis resté très modéré.

Si à chaque fois qu'on pose une question la réponse est : il faut mettre les iade à place des ide... on ne va pas aller très loin....

En faisant l'inverse on recule.
Mais c'est bien d'aller chercher les infos.

[zeb24]

En parlant de ça, est ce que l'Esmeron (et +/- Sug) revient à la mode chez vous en préhospitalier ?

[revenge of anesthesith]

En hospitalier ça devient la référence pour moi.
Mais en pré-hospitalier je ne suis pas sûr que les urgentistes sachent le manipuler correctement.
Et comme on l'a vu, il n'y a pas toujours des IADE dans les smur...

[killingspree]

En hospitalier ça devient la référence pour moi.
Mais en pré-hospitalier je ne suis pas sûr que les urgentistes sachent le manipuler correctement.
Et comme on l'a vu, il n'y a pas toujours des IADE dans les smur...

hé bé je pensais que les seuls dieux sur terre étaient les medecins, apparemment il faut rajouter les "IADE" aussi, c'est triste de voir ce genre de réponse :/

[Leopold Anasthase]

hé bé je pensais que les seuls dieux sur terre étaient les medecins, apparemment il faut rajouter les "IADE" aussi, c'est triste de voir ce genre de réponse :/

Je ne vois pas le lien entre ce qui s'écrit sur ce sujet et votre réponse.

Si on en revient à l'objet de ce message, c'est bien un(e) ide qui demande des informations sur une situation qu'il/elle n'a pas toutes les connaissances/compétences pour apprécier, et c'est bien un iade qui lui répond.

Sur le sujet des curares, ce sont des produits dont on se sert tous les jours au bloc, et très peu en smur. Là encore, je ne vois rien de surprenant à ce qu'un(e) iade en sache plus long sur les curares qu'un médecin urgentiste (ou qu'un dermatologue d'ailleurs).

Prenez certains smur hors-la-loi, ils fonctionnent avec un conducteur ambulancier et un médecin. Si je leur dit "il n'y a pas d'infirmier dans votre smur, c'est dommage car l'infirmier apporterait une compétence que n'ont pas les ambulanciers", il est fort probable que certains ambulanciers me répondent "les infirmiers se prennent pour Dieu".

[Fredester]

On ne parle pas de déification de l'IADE . Une sanctification nous suffirait .
On dit juste qu'on ne fait bien que ce que l'on sait faire et malheureusement les urgentistes ne sont pas formés à utiliser les produits d'anesthésie . Nous oui .

Quand au canard ...... je dirais plutôt un diable