Erreur diverse, de prépa/dosage médicament, oubli de donner

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cedelah
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Message par cedelah »

Kenny a écrit :mais qu'est ce que vous trouvez choquant? :choque:
l'ESI, a préparé 0.5mg de digoxine au lieu de 1/2 comprimé!!!!
:fleche: elle aurait du aller voir le médecin, si elle n'avait pas bien compris la prescription ou demander à l'IDE...
:fleche: L'IDE a vérifié ce qu'allait administrer l'ESI et s'est aperçu de l'erreur, donc elle a stoppé l'ESI dans son soin!!!!
:fleche: qui vous dit qu'après ça elle n'a pas administré le médicament à la bonnse dose au patient??? ben personne, vous vous prenez la tête pour rien et vous vous en prenez à la tête de l'IDE qui finalement n'a fait que son rôle d'encadrement...
après ce qui s'est passé derriere avec le rapport, c'est autre chose :choque:


J'avais pas du tout mais alors pas du tout compris comme ça :scrambleup: :roll:... La sanction est hyper lourde :choque: y'a forcément autre chose? :? Dans mon service on a déjà eu l'occasion de rectifier des erreurs de traitement d'esi 3ème année une fois même en msp (erreur de dosage en préparant une perf de tranxène) sans compter les erreurs au DE (où certes son DE n'est pas validé, mais cela n'empêche pas l'esi de repasser le DE au rattrapages... ) y'a jamais eu toutes ses conséquences...Vous avez bien due vous aussi au moins une fois dans votre carrière constater une erreur de dosage, arrêtez un soin sans qu'il y es une sanction aussi grave? Non? :roll:
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puer75
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Message par puer75 »

Je pense comme toi Cedelah ;) Je ne comprends pas en quoi la sanction est aussi lourde pour un médicament qui n'a pas été administré...

L'ESI aurait pu s'en rendre compte avant de le donner.. DOnc je trouve dure la sanction... :choque:
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Laury
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Message par Laury »

typhoon devrait nous apporter quelques réponses... :roll:
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armanoid
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Message par armanoid »

moi ce qui me sidère c'est la première réaction de l'IFSI :
- soit on vous colle au conseil de discipline
- soit vous redoublez

ou est la cohérence de ce choix ? je ne comprends pas du tout. ça demontre une fois de plus l'incohérence des IFSI des lors où il y a soucis avec un étudiant.
moi je pense que deja l'IFSI aurait du se saisir de cet incident grave pour faire un rappel à la fois aux étudiants et aux équipes de soin . maintenant l'étudiant , soit on estime qu'elle a fait une énorme connerie impardonnable compte tenue de son niveau d'étude et on l'exclue , soit on estime que les circonstances ont contribué à la connerie et on l'a fait passé en conseil de discipline pour marquer le coup et lui faire reconnaitre sa part de responsabilité. ou alors on estime que la faute mérite un simple rappel à l'ordre , on va dire non officiel et ça s'arrete là. la question du redoublment , là je comprends pas du tout ...
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Norma Colle
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Message par Norma Colle »

Les liens que je vais donner ne sont pas cités pour excuser une faute professionnelle mais juste pour pointer le fait qu'il en existe partout et qu'une équipe sert aussi à rectifier les bêtises de ses collègues ...nous sommes une chaîne et ici le dernier maillon (l'IDE) a fonctionné.



http://afssaps.sante.fr/pdf/5/vigi33.pdf

Dans le contexte exposé il me semblerait judicieux que l'équipe du service en entier se remette en question et analyse ensemble la faute !! Si on adopte directement la sanction majeure, je présuppose que tous les etudiants de cet IFSI et donc ces futurs IDE auront bien du mal à adopter le processus exposé ici:

http://www.infirmiers.com/actu/detail_a ... _news=1001
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Laury
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Message par Laury »

Soit typhoon a eu des problèmes pendant ce stage, et le rapport est donc assez salé... soit sa scolarité ne s'est pas si bien passé que ça! :?

Quand j'ai passé mon DE en réa, une étudiante s'est fait viré de l'ifsi à cause d'une erreur de délivrance de traitement... L'ide a arrêté l'esi juste à temps... La scolarité de l'esi n'était pas excellente... et paf! à la prte de l'ifsi!

Dons typhoon, si tu passes dans le coin, éclaire notre lanterne! :clin:
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patchanka
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Message par patchanka »

En attendant le premier qui n'a pas fait de gaffe lui jette la premiere pierre.
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Laury
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Message par Laury »

patchanka a écrit :En attendant le premier qui n'a pas fait de gaffe lui jette la premiere pierre.


C'est clair! :clin:
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RumpelTeazer
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Message par RumpelTeazer »

chacall a écrit :alors la il faut me dire ou g fait du sms
c ecrit avec des mots non le sms c a achier


En rouge le texte sms, en vert le mot qu'il te manque...
;)
Depuis que je suis petite, je rêve d'être un ange,
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Erreur dans la gestion des toxiques

Message par Juléjalou »

Je suis actuellement en stage en MdR. uen soixantaine de résidents, 2 IDEs qui ne se voient jamais, dont 1 titulaire et 1 en interim depuis 1 mois (juste avant que j'arrive). La titulaire est actuellement en vacances, elle est remplacée par une AUTRE intérimaire que j'ai du moi-même "former" cette aprèm haute de mes 2 semaines de stage.

En faite le problème vient de la première interimaire (celle qui est là depuis 1 mois). Vendredi dernier, j'ai remplacé, chez 3 dames en fin de vie, des patches de Durogesic. L'IDE titulaire m'avait montré la procédure (signature dans le cahier des toxiques, placement des patches usés dans une pochette collectrice à retourner chez le pharmacien dès la fin de la boîte), mais j'ai du le faire lorsqu'il n'y avait pas d'IDE sur les lieux, l'interimaire d'1 mois étant malade ce jour là, et l'autre infirmier interimaire qui était là ce-matin-là pour la première fois (que j'ai du aussi "former") ne l'avait pas fait.

Cet aprèm, donc je vais montrer à la nouvelle interimaire (encore une!) le cahier des toxiques afin d'être sur que l'IDE du matin a bien mis les patches (ses transmissions n'était pas claires du tout). Et là problème, elle n'a gardé aucune des patches usées, soit ceux du 27/10 que j'ai posé moi-même et que j'ai datés n'étaient pas dans les pochettes (ceux du 24/10 que j'ai enlevés y sont). En plus, dans une des boites il manque des patches, car la dame en question n'a eu que 3 patches de la boite qui en contient normalement 5 - il devait en rester 2.

Que faire? L'IDE titulaire n'est pas là en ce moment. Cette IDE interimaire souhaite être embauchée par la MdR à la fin de l'année, je ne veux pas la mettre dans la merde en parlant au directeur, mais je ne veux pas non plus que cela me retombe dessus.

Jul
Dernière modification par Juléjalou le 31 oct. 2006 18:59, modifié 1 fois.

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Gengis
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Re: Erreur d'une IDE dans la gestion des toxiques

Message par Gengis »

Juléjalou a écrit : Que faire?

et la hiérarchie ? cadre ? etc ?
Le signalement doit se faire dès qu'on s'apperçoit de l'erreur ou de la malversation si elle est avérée...
Es-tu sur que la pharmacie n'est pas venue récupérer des patchs ?
La pensée vole, et les mots vont à pieds.
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Re: Erreur d'une IDE dans la gestion des toxiques

Message par Juléjalou »

Gengis a écrit :
Juléjalou a écrit : Que faire?

et la hiérarchie ? cadre ? etc ?
Le signalement doit se faire dès qu'on s'apperçoit de l'erreur ou de la malversation si elle est avérée...
Es-tu sur que la pharmacie n'est pas venue récupérer des patchs ?



Quel hierarchie!! :lol: :lol: :lol: Le directeur gère plusieurs MdR dans le groupe, il n'est là que qqs jours par semaine, l'IDE titulaire est en vacances (elle n'avait pris qu'une semaine toute l'été faute de remplaçante).

Je suis 100% sur qu'on n'est pas venu récuperer les patches car les autres sont là, ainsi que les pochettes. J'ai fouillé la poubelle dans l'infirmerie mais je n'ai pas trouvé les patches usés. Il est possible, vu l'organisation bordelique de cette IDE, qu'elle a utilisé la même boîte pour les trois malades, ce qui expliquerai la manque des patches.

Mais ce qui m'étonne le plus c'est que même si elle ne connaissais pas le procédure elle quand même se douter qu'on ne jette pas ça à la poubelle non???? Par ailleurs, le cahier des toxiques n'est même pas conforme, on n'est pas obligé d'utiliser un cahier bien spécifique comme à l'hosto (avec les feuilles roses)???

Jul

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Gengis
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Message par Gengis »

Je ne suis pas conseilleur mais je pense que tu devrais en avertir la direction, sinon comment veux-tu te dépatouiller de cela ?
Ecris si possible...
Il faut te mettre au clair sans tarder avec cette situation et pour une fois je suis catégorique !
Si des toxiques ont disparu bel et bien sans explication plausible, c'est du vol de stupéfiant.... reste à trouver le ou la responsable.
Y'a beaucoup de services qui laissent courrir jusqu'à ce qu'il y ait un problème et le jour où il y a un problème, ça risque de faire mal !
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lulla
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Message par lulla »

c bizarre ton histoir. mais en as tu parler a l'infirmiere qui s'en est debarassee? pour savoir ce qu'elle en a fait? vaut mieux mettre les choses au clair entre vous 2 avant d'aller se plaindre, sinon ca risque de te retomber dessus vu que t eleve. enfin moi je vois ca comme ca
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C'est parce que la vitesse de la lumière est supérieure à celle du son que certains ont l'air brillant avant d'avoir l'air con
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Message par Juléjalou »

Moi étudiante confronté une IDE avec une erreur grave???

Puis quoi encore, me pendre toute seule dans le couloir tant que je suis!!!

Bon je rigole, mais enfin, comment vous feriez vous? Ce n'est pas à moi de lui apprendre son boulot. Je ne suis qu'une étudiante, et j'en ai fait des boulettes aussi, mais pas de ce genre. Et puis j'ai mon MSP la semaine prochaine je fais quoi moi :pleure:

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