Réponse aux chiffres de la fraude IDEL

[boudchou47]

Bonjour,

J'aurais souhaité lire vos réactions et critiques à cet article:
http://www.infirmieres-liberales.com/co ... idel-2012/

[Florent L]

Sur le point précis des "fraudes" à la sécu... une réponse très bien argumentée ici:
http://www.infirmieres-liberales.com/co ... idel-2012/

Non, aucune argumentation....l'auteur accumule les sophismes et paralogismes.

On peut faire dire tout ce qu’on veut à des chiffres
On peut les manipuler, pour stigmatiser n’importe qui ou n’importe quoi

Des lieux communs....oui, on peut manipuler des chiffres ou bien orienter la lecture, mais ici il y a une règle de proportionnalité: ce sont des contrôles réalisés de manière homogène sur les professions de santé.

Jusqu’à preuve du contraire, quand un individu braque une banque ou une bijouterie, c’est un gangster.
On ne se pré-occupe pas de savoir si il était garagiste ou plombier avant son braquage.

Il devrait en être de même quand un escroc s’en prend à la Sécurité Sociale. Il doit être considéré comme un escroc et certainement pas comme un « professionnel de santé ».

1° La seule différence, c'est que le garagiste ou plombier qui braque une banque s'en prend d'une part à un organisme privé et non à la collectivité, qui plus est avec laquelle il a passé un contrat (la Convention)

2°d'autre part il le fait à l'occasion d'extra, pas de son exercice professionnel comme c'est le cas pour les métiers de santé

3° In fine, un escroc qui braque une banque ou truande à hauteur de 200 000, 300000, voire 700 000 euros se prend dans les 10 ans fermes....pour les fraudeurs professionnels de santé, les caisses sont particulièrement souples, les peines de prison ne sont pas toujours fermes, et les déconventionnements n'interviennent qu'après plusieurs mises en garde....

Il serait d'ailleurs intéressant de savoir combien d'IDEL traduits en justice pour ces 17 millions d'euros ont été condamnés définitivement et déconventionnés...une minorité, voire une poignée...on est bien loin d'une "chasse aux sorcières".Etrange mansuétude....on truande malade et la collectivité et on s'en sort avec du sursis....

Il ne s’agit pas là, de la fraude réelle, mais seulement des affaires qui ont été détectées.

Cela représente moins de 0,1 % des dépenses totales de la branche santé de la Sécurité Sociale.

Sophisme par relativisme, et qui se contredit d'ailleurs en deux phrases: effectivement, on peut faire dire ce qu'on veut aux chiffres, la preuve....

Première phrase, l'auteur explique que la fraude détectée n'est qu'une partie de l'iceberg, secundo que cela ne représente que 0.1 des dépenses totales...mais en ne se basant que sur des chiffres partiels, comment pouvoir donner des chiffres ??

Qui plus est, c'est un argument paralogique: il suppose que TOUS les IDEL ont été contrôlés, et que la partie prise la main dans le sac est représentative...hors, les caisses ne vérifient rien et le plus souvent coincent quelqu'un par signalement....soit d'une famille, soit de confrères soucieux d'éliminer la concurrence....mais par elles mêmes les caisses sont quasi aveugles et sourdes.

Je prends immédiatement un exemple faisant référence au monde de l’automobile que tout le monde ou presque, est en mesure de cerner.

Les centaines de milliers d’automobilistes qui se sont fait prendre par inadvertance sans être de dangereux criminels pour autant sauront comprendre encore plus facilement.

Mauvaise analogie, à la fois parce que dans le domaine routier les grands délinquants ne baissent pas en quotité (en clair, on a la même proportion d'alcooliques au volant et de grands chauffards, ce qui explique que la politique du tout répressif a ses limites), tandis que chez les IDEL les cas vont croissant, mais ensuite car la CPAM distingue nettement indûs et fraudes-et aurait même tendance à classer des fraudes en indûs, alors que le côté volontaire de la chose est évident....et ceci, car des consignes ont été données dans certains endroits pour ne pas "traumatiser les professionnels fraudeurs", suite au suicide de deux d'entre eux.

Sauf que voilà, 17 millions d’euro de fraude, pour 75 000 professionnels c’est moins de 230 euro d’erreur de facturation par an!

Là aussi, erreur....il faudrait rapporter le nombre non pas à la profession, mais au nombre de cas détectés.

Le premier soin est facturable à 100%
Le second acte n’est lui facturable qu’à 50% de sa valeur
Tout acte au delà du deuxième acte n’est pas facturable

Raccourci trompeur....certains actes se cumulent, d'autres tout en étant en 11 bis peuvent se côter à 100 puis 75 % puis 50% pour le troisième.

Et l'honnêteté intellectuelle serait de préciser qu'en contrepartie la part URSSAF des IDEL est prise en charge à 90%....

Si la Sécurité Sociale arrive à prouver que vous avez consacré 29 minutes à votre patient, vous êtes un fraudeur. (D’abord un fraudeur et ensuite peut être un professionnel qui essayait de facturer son travail consciencieusement).

Peut importe si 28 fois dans le mois vous avez consacré 32 minutes à votre patient, si la Sécurité Sociale arrive à justifier que 2 fois dans le mois vous lui avez consacré 29 minutes, vous avez fraudé 30 fois!

Ah là là, passage destiné à faire pleurer dans les chaumières ....faire croire que la CPAM va condamner quelqu'un qui reste 29 minutes comme fraudeur....déjà que ceux qui restent 15 minutes sont libres comme l'air...

environ 25% des infirmières libérales ont moins du SMIC pour vivre à la fin du mois
environ 25% des infirmières libérales savent générer un chiffre d’affaire supérieur à 75 000 euro par an
le chiffre d’affaire moyen d’une infirmière libérale, fluctue aux environs de 50 000 euro par an

Quitte à citer des statistiques, pourquoi ne pas indiquer que les chiffres comprennent aussi les remplaçants occasionnels,ce qui fausse aussitôt les stats en tirant vers le bas, et ensuite qu'une IDEL peut se permettre de travailler 13-15 jours par mois et avoir 4500-5000 euros bruts ?

Ensuite, l'auteur confond revenus libéraux et CA....l'INSEE parle toujours d'honoraires et revenus avant impôt sur le revenu-autrement dit, charges déduites....50 000 euros sachant qu'il n'y a pas de congés payés, cela fait quand même un revenu médian de 4400-4600 euros par mois....je pense que les IDEL devraient un peu se souvenir du travail en clinique avant d'aller se plaindre, bien des salariés les envieraient...

Donc si je résume, une infirmière libérale ne peut facturer que:

des soins réalisés sur prescription médicale dûment remplie
des actes figurant dans sa nomenclature générale (NGAP)
50% de son deuxième acte et rien au delà
pour moins de 100 000 euro de CA dans l’année
des actes aux environs de 7€ brut une fois qu’on a intégré les majorations de toutes natures
des forfaits incompressibles de 30 minutes
Quelqu’un de plus intelligent que moi peut il m’expliquer alors comment il est possible d’être confronté à des cas d’infirmières libérales ayant fraudé pour des centaines de milliers d’euro voir des millions d’euro?

Comme j’ai pu vous le démontrer, il est donc impossible pour une infirmière libérale de frauder pour des millions d’euro.

Raccourci réducteur, non seulement certains actes peuvent être cumulés, mais en plus les "forfaits incompressibles de 30 minutes" ne le sont pas dans beaucoup de cas...le CA de 100 000 euros peut être atteint en travaillant 15 jours par mois-effectivement, il faut beaucoup donner là, mais c'est réalisable sans frauder, ensuite parler d'actes à 7 euros alors qu'il existe des cotations à 40-45 euros....qui plus est, il serait bon de rajouter les frais de déplacement, les IDEL travaillant surtout à domicile.

Comme j’ai pu vous le démontrer, il est donc impossible pour une infirmière libérale de frauder pour des millions d’euro

Il n'a rien démontré, d'une part, et de l'autre l'impossibilité tient lieu à la prescription délictuelle....3 ans, la CPAM ne peut remonter à plus loin.

Ce qui n'empêche pas des escrocs à 600 000 ou 700 000 sur ces 3 ans:

https://docs.google.com/file/d/0B6kD36n ... ring&pli=1

et ici:

http://www.martinique.franceantilles.fr ... 197112.php

Sauf que nos erreurs sont appelées des fraudes.
Sauf que rien n’est fait pour éliminer les erreurs avant qu’elles ne soient commises

Non, les erreurs sont appelées des indûs...ce n'est que lorsque le côté intentionnel est prouvé, ce qui est loin d'être évident, que le terme de fraude est retenu.

Par contre, il n'a pas tort dans le deuxième point: les caisses ne contrôlent rien, la formation nomenclature devrait être obligatoire avant l'installation, mais quand on voit que dans certaines documentations officielles il y a aussi des erreurs de cotation !!

Il arrive donc de bonne foi qu’un AMI 2 se transforme en AMI 4 et que les centaines de fois ou nous auront compté un AMI 2 à la place d’un AMI 4 ne sont jamais mises en évidence.

Oui, enfin....je pense qu'il a les pansements en tête dans cet exemple, mais confondre un pansement lourd et complexe et un petit pansement, c'est un peu léger professionnellement surtout que les AMI 4 sont détaillés...en fait, c'est le seul truc de la NGAP avec les perfusions à l'être !!

Ces affaires passent inaperçues par la faute des infirmières ou par l’incompétence même de la Sécurité Sociale à regarder à qui elle fait des chèques?

Les deux mon colonel !!

C'est un peu comme si on mettait sur le même plan d'égalité délictuelle le voleur à l'étalage et le commerçant floué "qui n'a qu'à regarder qu'on ne le vole pas, bien fait pour lui".

Ceci dit, l'AM est plus que légère dans sa surveillance, et le motif sempiternel "pas assez de personnel" ne tient pas...il y a assez de personnel pour faire ch..."parce que le formulaire Cerfa dans la case Z-38 n'est pas rempli correctement".

Qui plus est l'informatisation permettrait sans problème de surveiller les activités- taux d'IK anormal, AIS anormal (car c'est là le noeud gordien)...établir de petits logiciels n'est pas une tâche herculéenne, il y a déjà un outil statistique pour les SNIR.Anormal ne veut pas dire frauduleux, certains ont des profils de travail atypiques, mais déjà cela permettrait de mettre la puce à l'oreille.

Un exemple, banal: comment se fait-il que plusieurs caisses (MSA + CPAM+RSI) puissent rembourser pendant des années des IK à un cabinet extérieur à une petite commune déjà dotée de deux cabinets sans que PERSONNE ne s'aperçoive qu'il y a 20 interventions/jour de ce style et autant de fraudes ?
Là oui, l'auteur a raison: il y a un manque évident de sérieux de la part des caisses....et lorsqu'on leur parle de ces négligneces, sourire crispé....

Ensuite,c'est comme pour les serial killers aux States:ils sévissent à cause des états fédérés et sont plus difficiles à appréhender par manque de communication: un crime par ci, un crime par là....les caisses, en France, ne communiquent que très peu entre elles, et la CPAM ne sait pas que tel FINESS facture tant d'actes au RSI ou à la MSA.....avec un recoupement des informations, ce genre de méfaits serait vite détecté....Cela éviterait de voir 30 AIS3 dans la matinée....

Sachant qu’une infirmière libérale voit en moyenne 30 patients par jour si nous commettions chacun 1€ par jour d’erreur, cela générerait donc 1 x 365 x 75 000 infirmières = 27 millions d’euro d’erreurs injustement versées!

Mauvais exemple, à la fois car il compte que l'IDEL travaille 365 jours, mais en plus il donne le couteau pour se faire trancher la gorge...si, de l'aveu même de l'auteur, toutes les fraudes ne sont pas détectées, cela veut dire que si on établit le ratio fraudeurs détectés/sommes fraudées, il y a une sacrée mine d'or en dessous.

Qui plus est, je ne sais pas d'où sort le chiffre de 30 patients, et cela veut dire quoi ?Un passage par patient ?30 passages en tout ?

Ça fait des années que les infirmières libérales ont une cible dans le dos en étant la profession a abattre!

Non, cela fait des années que les IDEL tressent la corde pour se pendre...

Je suis pour les contrôles de la Sécurité Sociale
Je suis pour les sanctions à l’encontre de ceux qui fraudent
Je revendique pour les cas les plus graves, une interdiction à vie, d’exercer une profession en contact avec une carte vitale

Comme je vous le disais il y a un instant, les coupables de tout les maux de la Sécurité Sociale, ce sont les infirmières libérales, c’est bien connu.

Syndrôme de Calimero ...les IDE, au contraire, jouissent d'une excellente image au sein de la population.

Il suffit donc d’intensifier de manière outrancière les contrôles sur cette cible toute désignée. (je rappelle que je suis favorable à ces contrôles).

Ah ben dis donc, qu'est-ce que cela serait s'il était contre, alors !!

Avant, il n'y avait aucun contrôle, et maintenant il y en a toujours aussi peu...seulement, les caisses étant vides, il fallait envisager qu'un jour ou l'autre l'assurance maladie allait se réveiller.....elle le fait de manière timide, mais en adoptant sans cesse une attitude de déni,les IDEL plaident peu en faveur de leur cause...

Comme quoi, en voulant défendre-de bonne foi-la profession on peut encourager les caisses à intensifier leur flicage.

[lazovi]

[taraillette]

oui je ne sais pas quelle mouche l'a piquée....
(je m'étais un peu énervée et j'avais écrit un message un peu raide dans un autre post et puis finalement j'ai tout effacé pour ne pas trahir la charte du forum mais ceci dit je ne regrette pas.... elle est en crise...)

[Florent L]

et puis finalement j'ai tout effacé pour ne pas trahir la charte du forum

Mais non...c'est simplement par lâcheté et parce tu étais qualifiée de vulgaire.La charte avait été trahie, de toute façon...

Pourquoi se chercher de fausses excuses et tenter de se justifier dans un autre topic ?

Il faut assumer un peu ses actes et écrits, que diable....

Alors, des commentaires sur le texte donné par boudchou47 , histoire de rester dans le sujet ?

[boudchou47]

Sur le point précis des "fraudes" à la sécu... une réponse très bien argumentée ici:
http://www.infirmieres-liberales.com/co ... idel-2012/

Non, aucune argumentation....
Ben si, il y a des arguments, erronés peut être mais il y en a.

On peut faire dire tout ce qu’on veut à des chiffres
On peut les manipuler, pour stigmatiser n’importe qui ou n’importe quoi

Des lieux communs....oui, on peut manipuler des chiffres ou bien orienter la lecture, mais ici il y a une règle de proportionnalité: ce sont des contrôles réalisés de manière homogène sur les professions de santé.
As tu la preuve que les controles sont réalisées de manière homogène? J'en sais rien... C'est une vraie question. Mais je sais que les dépenses liés aux IDEL avaient été pointées car en nette augmentation il y a quelques années... donc je ne serais pas surprise qu'il y ai eu un controle ciblé accrue afin d'endiguer la hausse de dépense.

Jusqu’à preuve du contraire, quand un individu braque une banque ou une bijouterie, c’est un gangster.
On ne se pré-occupe pas de savoir si il était garagiste ou plombier avant son braquage.

Il devrait en être de même quand un escroc s’en prend à la Sécurité Sociale. Il doit être considéré comme un escroc et certainement pas comme un « professionnel de santé ».

1° La seule différence, c'est que le garagiste ou plombier qui braque une banque s'en prend d'une part à un organisme privé et non à la collectivité, qui plus est avec laquelle il a passé un contrat (la Convention)

2°d'autre part il le fait à l'occasion d'extra, pas de son exercice professionnel comme c'est le cas pour les métiers de santé

3° In fine, un escroc qui braque une banque ou truande à hauteur de 200 000, 300000, voire 700 000 euros se prend dans les 10 ans fermes....pour les fraudeurs professionnels de santé, les caisses sont particulièrement souples, les peines de prison ne sont pas toujours fermes, et les déconventionnements n'interviennent qu'après plusieurs mises en garde....
? La délinquance en col blanc écope de 10 ans ferme vraiment?
Il serait d'ailleurs intéressant de savoir combien d'IDEL traduits en justice pour ces 17 millions d'euros ont été condamnés définitivement et déconventionnés...une minorité, voire une poignée...on est bien loin d'une "chasse aux sorcières".Etrange mansuétude....on truande malade et la collectivité et on s'en sort avec du sursis....

Il ne s’agit pas là, de la fraude réelle, mais seulement des affaires qui ont été détectées.

Cela représente moins de 0,1 % des dépenses totales de la branche santé de la Sécurité Sociale.

Sophisme par relativisme, et qui se contredit d'ailleurs en deux phrases: effectivement, on peut faire dire ce qu'on veut aux chiffres, la preuve....

Première phrase, l'auteur explique que la fraude détectée n'est qu'une partie de l'iceberg, secundo que cela ne représente que 0.1 des dépenses totales...mais en ne se basant que sur des chiffres partiels, comment pouvoir donner des chiffres ??

Qui plus est, c'est un argument paralogique: il suppose que TOUS les IDEL ont été contrôlés, et que la partie prise la main dans le sac est représentative...hors, les caisses ne vérifient rien et le plus souvent coincent quelqu'un par signalement....soit d'une famille, soit de confrères soucieux d'éliminer la concurrence....mais par elles mêmes les caisses sont quasi aveugles et sourdes.
Oui j'avais aussi relevé l'erreur dans le raisonnement.

Je prends immédiatement un exemple faisant référence au monde de l’automobile que tout le monde ou presque, est en mesure de cerner.

Les centaines de milliers d’automobilistes qui se sont fait prendre par inadvertance sans être de dangereux criminels pour autant sauront comprendre encore plus facilement.

Mauvaise analogie, à la fois parce que dans le domaine routier les grands délinquants ne baissent pas en quotité (en clair, on a la même proportion d'alcooliques au volant et de grands chauffards, ce qui explique que la politique du tout répressif a ses limites), tandis que chez les IDEL les cas vont croissant, mais ensuite car la CPAM distingue nettement indûs et fraudes-et aurait même tendance à classer des fraudes en indûs, alors que le côté volontaire de la chose est évident.

Sauf que voilà, 17 millions d’euro de fraude, pour 75 000 professionnels c’est moins de 230 euro d’erreur de facturation par an!

Là aussi, erreur....il faudrait rapporter le nombre non pas à la profession, mais au nombre de cas détectés.

Le premier soin est facturable à 100%
Le second acte n’est lui facturable qu’à 50% de sa valeur
Tout acte au delà du deuxième acte n’est pas facturable

Raccourci trompeur....certains actes se cumulent, d'autres tout en étant en 11 bis peuvent se côter à 100 puis 75 % puis 50% pour le troisième.
oui CERTAINS actes se cumulent, mais le 75%, 50% je te suis plus là...
Et l'honnêteté intellectuelle serait de préciser qu'en contrepartie la part URSSAF des IDEL est prise en charge à 90%....
NON, ce n'est pas l'ensemble des charges d'urssaf qui est pris en charge par la CPAM. Mais uniquement la majeure partie des cotisations du à l'assurance maladie pour notre couverture maladie personnelle.... Le reste des cotis dûes à l'urssaf pour la branche famille, et la CSG sont du comme tout un chacun. Ce qui fait en gros une économie annuel de 5/6000€ à vu de nez.... rien à voir avec le fait de ne payer que 10% de l'ensemble des charges urssaf. Et un raccourci.

Si la Sécurité Sociale arrive à prouver que vous avez consacré 29 minutes à votre patient, vous êtes un fraudeur. (D’abord un fraudeur et ensuite peut être un professionnel qui essayait de facturer son travail consciencieusement).

Peut importe si 28 fois dans le mois vous avez consacré 32 minutes à votre patient, si la Sécurité Sociale arrive à justifier que 2 fois dans le mois vous lui avez consacré 29 minutes, vous avez fraudé 30 fois!

Ah là là, passage destiné à faire pleurer dans les chaumières ....faire croire que la CPAM va condamner quelqu'un qui reste 29 minutes comme fraudeur....déjà que ceux qui restent 15 minutes sont libres comme l'air...

environ 25% des infirmières libérales ont moins du SMIC pour vivre à la fin du mois
environ 25% des infirmières libérales savent générer un chiffre d’affaire supérieur à 75 000 euro par an
le chiffre d’affaire moyen d’une infirmière libérale, fluctue aux environs de 50 000 euro par an

Quitte à citer des statistiques, pourquoi ne pas indiquer que les chiffres comprennent aussi les remplaçants occasionnel, et ensuite qu'une IDEL peut se permettre de travailler 13-15 jours par mois et avoir 4500-5000 euros bruts ?

Ensuite, l'auteur confond revenus libéraux et CA....l'INSEE parle toujours d'honoraires et revenus avant impôt sur le revenu-autrement dit, charges déduites....50 000 euros sachant qu'il n'y a pas de congés payés, cela fait quand même un revenu médian de 4400-4600 euros par mois....je pense que les IDEL devraient un peu se souvenir du travail en clinique avant d'aller se plaindre, bien des salariés les envieraient...
Oui on est trop payé c'est sur.... un bon retour à la cornette encore.

Donc si je résume, une infirmière libérale ne peut facturer que:

des soins réalisés sur prescription médicale dûment remplie
des actes figurant dans sa nomenclature générale (NGAP)
50% de son deuxième acte et rien au delà
pour moins de 100 000 euro de CA dans l’année
des actes aux environs de 7€ brut une fois qu’on a intégré les majorations de toutes natures
des forfaits incompressibles de 30 minutes
Quelqu’un de plus intelligent que moi peut il m’expliquer alors comment il est possible d’être confronté à des cas d’infirmières libérales ayant fraudé pour des centaines de milliers d’euro voir des millions d’euro?

Comme j’ai pu vous le démontrer, il est donc impossible pour une infirmière libérale de frauder pour des millions d’euro.

Raccourci réducteur, non seulement certains actes peuvent être cumulés, mais en plus les "forfaits incompressibles de 30 minutes" ne le sont pas dans beaucoup de cas...le CA de 100 000 euros peut être atteint en travaillant 15 jours par mois-effectivement, il faut donner là, mais c'est réalisable sans frauder, ensuite parler d'actes à 7 euros alors qu'il existe des cotations à 40-45 euros....qui plus est, il serait bon de rajouter les frais de déplacement, les IDEL travaillant surtout à domicile.

Comme j’ai pu vous le démontrer, il est donc impossible pour une infirmière libérale de frauder pour des millions d’euro

Il n'a rien démontré, d'une part, et de l'autre l'impossibilité tient lieu à la prescription délictuelle....3 ans, la CPAM ne peut remonter à plus loin.

Ce qui n'empêche pas des escrocs à 600 000 ou 700 000 sur ces 3 ans:

https://docs.google.com/file/d/0B6kD36n ... ring&pli=1

et ici:

http://www.martinique.franceantilles.fr ... 197112.php
Que tu cites ces articles montre que tu ne comprends rien au propos ténus.... ces cas sont justement des cas de fraudeurs avérés, et les sommes sont tellement astronomiques que c'est abérant que cela ai pu duré aussi longtemps pour en arriver là.... l'AM ne fait pas son boulot. Cela n'a rien à voir avec les controles massifs qui ont eu lieu en 2011/2012, et font le gros du chiffre annoncés. Ce sont 2 choses différents.... entre celui qui se prend 10 000€ d'indu sur 3 ans et les quasi au millionnaire de la fraude, il y a un gouffre.

Sauf que nos erreurs sont appelées des fraudes.
Sauf que rien n’est fait pour éliminer les erreurs avant qu’elles ne soient commises

Non, les erreurs sont appelées des indûs...ce n'est que lorsque le côté intentionnel est prouvé, ce qui est loin d'être évident, que le terme de fraude est retenu.
Ces indus sont comptabilisés dans les chiffres présenté comme ceux de la fraude.
Par contre, il n'a pas tort dans le deuxième point: les caisses ne contrôlent rien, la formation nomenclature devrait être obligatoire avant l'installation, mais quand on voit que dans certaines documentations officielles il y a aussi des erreurs de cotation !!

Il arrive donc de bonne foi qu’un AMI 2 se transforme en AMI 4 et que les centaines de fois ou nous auront compté un AMI 2 à la place d’un AMI 4 ne sont jamais mises en évidence.

Oui, enfin....je pense qu'il a les pansements en tête dans cet exemple, mais confondre un pansement lourd et complexe et un petit pansement, c'est un peu léger professionnellement surtout que les AMI 4 sont détaillés...
? l'ulcère de 55 cm², AMI2 ou AMI4? Tu es sur que tu es IDEL?

Ces affaires passent inaperçues par la faute des infirmières ou par l’incompétence même de la Sécurité Sociale à regarder à qui elle fait des chèques?

Les deux mon colonel !!

C'est un peu comme si on mettait sur le même plan d'égalité délictuelle le voleur à l'étalage et le commerçant "qui n'a qu'à regarder qu'on ne le vole pas, bien fait pour lui".

Ceci dit, l'AM est plus que légère dans sa surveillance, et le motif sempiternel "pas assez de personnel" ne tient pas...il y a assez de personnel pour faire ch..."parce que le formulaire Cerfa dans la case Z-38 n'est pas rempli".

Qui plus est l'informatisation permettrait sans problème de surveiller les activités- taux d'IK anormal, AIS anormal (car c'est là le noeud gordien)...établir de petits logiciels n'est pas une tâche herculéenne, il y a déjà un outil statistique pour les SNIR.

Ensuite,c'est comme pour les serial killers aux States:ils sévissent à cause des états fédérés et sont plus difficiles à appréhender par manque de communication: un crime par ci, un crime par là....les caisses, en France, ne communiquent que très peu entre elles, et la CPAM ne sait pas que tel FINESS facture tant d'actes au RSI ou à la MSA.....avec un recoupement des informations, ce genre de méfaits serait vite détecté.
Si ils ont les infos... sinon ils ne pourrait faire les SNIR.

Sachant qu’une infirmière libérale voit en moyenne 30 patients par jour si nous commettions chacun 1€ par jour d’erreur, cela générerait donc 1 x 365 x 75 000 infirmières = 27 millions d’euro d’erreurs injustement versées!

Mauvais exemple, à la fois car il compte que l'IDEL travaille 365 jours, mais en plus il donne le couteau pour se faire trancher la gorge...si, de l'aveu même de l'auteur, toutes les fraudes ne sont pas détectées, cela veut dire que si on établit le ratio fraudeurs détectés/sommes fraudées, il y a une sacrée mine d'or en dessous.

Qui plus est, je ne sais pas d'où sort le chiffre de 30 patients, et cela veut dire quoi ?Un passage par patient ?30 passages en tout ?
C'est si important dans l'argumentaire?

Ça fait des années que les infirmières libérales ont une cible dans le dos en étant la profession a abattre!

Non, cela fait des années que les IDEL tressent la corde pour se pendre...
Tu es vraiment IDEL??

Je suis pour les contrôles de la Sécurité Sociale
Je suis pour les sanctions à l’encontre de ceux qui fraudent
Je revendique pour les cas les plus graves, une interdiction à vie, d’exercer une profession en contact avec une carte vitale

Comme je vous le disais il y a un instant, les coupables de tout les maux de la Sécurité Sociale, ce sont les infirmières libérales, c’est bien connu.

Syndrôme de Calimero ...les IDE, au contraire, jouissent d'une excellente image au sein de la population.
Ah? et ca change quelque chose dans le traitement qui est de notre profession auprès des autorités?

Il suffit donc d’intensifier de manière outrancière les contrôles sur cette cible toute désignée. (je rappelle que je suis favorable à ces contrôles).

Ah ben dis donc, qu'est-ce que cela serait s'il était contre, alors !!

Avant, il n'y avait aucun contrôle, et maintenant il y en a toujours aussi peu...seulement, les caisses étant vides, il fallait envisager qu'un jour ou l'autre l'assurance maladie allait se réveiller.....elle le fait de manière timide, mais en adoptant sans cesse une attitude de déni,les IDEL plaident peu en faveur de leur cause...

Comme quoi, en voulant défendre-de bonne foi-la profession on peut encourager les caisses à intensifier leur flicage.

Tu ne parles à aucun moment de la nomenclature, des diverses interprétations possibles et variées qui créent des failles toute trouvées si on souhaite récupérer des sous. Notre nomenclature est tellement pourrie que c'est pas bien compliqué de trouver des fraudeurs partout, et que c'est avant tout pour ca que les IDEL sont en tête du classement. A mes yeux c'est LE point crucial.

Tu dis toi même que la MCI est soumis à interprétation et donc peut être une mine d'indus.... Le probleme vient donc bien avant tout de l'AM qui refuse de renégocier la nomenclature, et des syndicats qui sont sur le sujet peu efficaces.

[boudchou47]

Désolée pour les nombreuses fautes, j'ai la flemme d'éditer pour corriger, c'est illisible quand on écrit dans les message des autres.

[lazovi]

Je suis d'ac, la nomenclature permet toutes les interprétations...et c'est tellement facile de chercher des poux qd on sait qu'on va fatalement arriver à trouver qqchose qui cloche (parce que la nomenclature cloche)

[lazovi]

Oui ces messages à rallonge me donnent envie de fuir

[Florent L]

Désolée pour les nombreuses fautes, j'ai la flemme d'éditer pour corriger, c'est illisible quand on écrit dans les message des autres.

Impossible à répondre pour la partie en rouge, il faut faire mille manipulations...

[Florent L]

Tu ne parles à aucun moment de la nomenclature, des diverses interprétations possibles et variées qui créent des failles toute trouvées si on souhaite récupérer des sous. Notre nomenclature est tellement pourrie que c'est pas bien compliqué de trouver des fraudeurs partout, et que c'est avant tout pour ca que les IDEL sont en tête du classement. A mes yeux c'est LE point crucial.

Tu dis toi même que la MCI est soumis à interprétation et donc peut être une mine d'indus.... Le probleme vient donc bien avant tout de l'AM qui refuse de renégocier la nomenclature, et des syndicats qui sont sur le sujet peu efficaces.

Non, la nomenclature est obsolète- même des DAM le reconnaissent à mi-mot, mais cela n'absout en rien les IDEL.

Les gens qui se retrouvent plombés le sont, par exemple, sur les IK: difficile de faire croire qu'on ne sait pas lire un compteur ou Via michelin, et qu'on ignore qu'il ne faut pas facturer les IK s'il y a un cabinet infirmier tiers à 200 m de chez le patient.

Un simple exemple personnel récent: patient en post AVC, 3 passages IDEL pour médicaments par jour, facturation 3 AMI1 et en plus 6 IK (cabinet dans l'agglomération)....double fausse facturation, sur les IK et la nature de l'AMI....la caisse ne voit rien....je prend ensuite la personne en charge car les IDEL restaient 3 secondes.....je suis de la commune adjacente, je facture 3IK....la caisse ne se pose pas une seule fois la question pourquoi un cabinet plus lointain facture deux fois moins d'IK et plus d'AMI 1....

Ensuite, fraude sur les AIS: l'intitulé des 30 minutes est marqué noir sur blanc, et les caisses sont coulantes là-dessus...mais entre rester 25 minutes au lieu de trente et rester 14 minutes puis facturer 4 AIS3 (j'ai bien marqué 4, soit jusqu'à deux heures pour un quart d'heure effectif, exemple vécu), il y a un gouffre...

De plus, je ne voir pas pourquoi notre NGAP serait pourrie et pas les autres (lire celle des médecins, elle est pas piquée des hannetons).

La MCI est floue, mais tu parles toi-même d'indus....ici, l'auteur de l'article confond indûs et fraudes....les IDEL plombés pour de grosses sommes l'ont fait sciemment, et le reconnaissent volontiers, par appât du gain....pas par ignorance de la nomenclature.

D'ailleurs, si quelqu'un ignore totalement la nomenclature, il devrait en théorie se tromper par défaut et par excès....ce n'est pas forcé que cela s'équilibre, mais on devrait voir des erreurs dans les deux sens.Malheureusement, c'est rarement le cas....

Combien de contrôles, donc...sur ces contrôles, combien de positifs?

Sur ces positifs, quel montant moyen ?

Combien d'IDEL au TASS et combien interdites d'exercice ?

[boudchou47]

Tu ne parles à aucun moment de la nomenclature, des diverses interprétations possibles et variées qui créent des failles toute trouvées si on souhaite récupérer des sous. Notre nomenclature est tellement pourrie que c'est pas bien compliqué de trouver des fraudeurs partout, et que c'est avant tout pour ca que les IDEL sont en tête du classement. A mes yeux c'est LE point crucial.

Tu dis toi même que la MCI est soumis à interprétation et donc peut être une mine d'indus.... Le probleme vient donc bien avant tout de l'AM qui refuse de renégocier la nomenclature, et des syndicats qui sont sur le sujet peu efficaces.

Non, la nomenclature est obsolète- même des DAM le reconnaissent à mi-mot, mais cela n'absout en rien les IDEL.
Ici, c'est pas à demi mot qu'ils le disent, et ajoutent même "surtout pour vous les infirmiers"

Les gens qui se retrouvent plombés le sont, par exemple, sur les IK: difficile de faire croire qu'on ne sait pas lire un compteur ou Via michelin, et qu'on ignore qu'il ne faut pas facturer les IK s'il y a un cabinet infirmier tiers à 200 m de chez le patient.
Et bien si, j'ai eu le cas d'un collègue qui ignorait que les IK ne pouvaient être pris en charge alors que le cabinet situé 3 km plus près avait refusé le soin à cause des horaires (stim pour FIV) ou même le débat sur la notion d'agglomération... exemple: http://www.albus.fr/logiciel_infirmiere ... -aux-idel/ .... Et oui la moindre brèche est bonne pour certaines caisses.
Un simple exemple personnel récent: patient en post AVC, 3 passages IDEL pour médicaments par jour, facturation 3 AMI1 et en plus 6 IK (cabinet dans l'agglomération)....double fausse facturation, sur les IK et la nature de l'AMI....la caisse ne voit rien....je prend ensuite la personne en charge car les IDEL restaient 3 secondes.....je suis de la commune adjacente, je facture 3IK....la caisse ne se pose pas une seule fois la question pourquoi un cabinet plus lointain facture deux fois moins d'IK et plus d'AMI 1....
J'ai vu aussi un collègue controlé avec indus à rembourser, alors que sa collègue qui bossait et facturait pareil n'a pas été controlée... Qui est responsable, si ce n'est pas la CPAM et son laxisme? Taper au hasard de temps en temps pour faire regner la terreur, mais pas de réelle politique d'assainissement de la situation.
Ensuite, fraude sur les AIS: l'intitulé des 30 minutes est marqué noir sur blanc, et les caisses sont coulantes là-dessus...mais entre rester 25 minutes au lieu de trente et rester 14 minutes puis facturer 4 AIS3 (j'ai bien marqué 4, soit jusqu'à deux heures pour un quart d'heure effectif, exemple vécu), il y a un gouffre...
Oui mais la CPAM ne voit pas le gouffre et n'hésite pas a mettre tout le monde dans le même panier... Après le jeu est de passer entre les mailles du filet.
De plus, je ne voir pas pourquoi notre NGAP serait pourrie et pas les autres (lire celle des médecins, elle est pas piquée des hannetons).
En pratique les medecins et les autres professions de santé ne multiplient pas autant les actes dans une même séance que nous...
La MCI est floue, mais tu parles toi-même d'indus....ici, l'auteur de l'article confond indûs et fraudes....les IDEL plombés pour de grosses sommes l'ont fait sciemment, et le reconnaissent volontiers, par appât du gain....pas par ignorance de la nomenclature.
Pour moi la MCI n'est pas floue, elle est formulée de manière a ce que ce soit très large... c'est un probleme pour l'AM, mais ils n'avaient pas qu'à signer et modifier le texte en donnant les limites que tu as énoncé dans l'autre post. Ils ne l'ont pas fait, les choses sont claires.
D'ailleurs, si quelqu'un ignore totalement la nomenclature, il devrait en théorie se tromper par défaut et par excès....ce n'est pas forcé que cela s'équilibre, mais on devrait voir des erreurs dans les deux sens.Malheureusement, c'est rarement le cas....
Ah, tu es si sur que ca qu'il n'y a pas de sous facturation? tu as des chiffres? il n'y en a pas car c'est impossible à vérifier, mais on sait tous qu'en pratique, y a des soins qu'on facture pas et des sommes qu'on cherche pas à recouvrer car trop d'emmerdes pour trop peu.
Combien de contrôles, donc...sur ces contrôles, combien de positifs?
Tous sont positifs! y a toujours quelque chose à redire surtout quand on fait de l'abus de pouvoir.... Sauf une IDEL au moins, qui a gagné au TASS face à l'AM...
Sur ces positifs, quel montant moyen ?
J'en sais rien mais sur 3 ans, gratter entre 5 et 20 000 selon l'activité de l'IDEL, ca doit être facilement jouable.
Combien d'IDEL au TASS et combien interdites d'exercice ?

aucune idée, et ca m'importe peu...

[Florent L]

Toujours impossible à répondre, mais pour "cela m'importe peu":

à moi, cela m'importe, les chiffres sont accablants- et contredisent les assertions plus haut: sur les 17.3 millions d'euros, les saisines du Parquet sont les mêmes que l'an dernier (75), mais avec des montants supérieurs 10.9 millions d'euros de fraudes....et 5.6 millions d'euros d'indûs....nous sommes bien loin des affirmations visant à faire croire que la majorité du recouvrement est accidentelle: les indûs représentent moins du tiers de la somme globale....nous sommes bien face à une situation de fraude caractérisée....surtout sachant que de nombreux indûs sont des fraudes qui n'ont pas pu être prouvées.

Qui plus est, le rapport rajoute une couche ensuite: "les prestations fictives, facturations frauduleuses constituent à elles seules plus de la moitié du préjudice subi".On est bien loin d'une quotité dérisoire: la majorité est bien volontaire.

Quant à la sévérité des sanctions....40 jours de prison ferme par tête de pipe passée devant le tribunal...pour 10.9 millions d'euros....on a vu pire, comme chasse aux sorcières.

[Florent L]

Tiens, Cdans l'air ce soir, consacré aux fraudes à la Sécu.

Et on y parle des IDEL....

[Durden]

Ouais enfin... Si j'peux me faire mettre une remarque, si les CPAM contrôlaient en amont les ordonnances sur les AIS (en particulier) avant de payer y aurait sans doute moins de problème. Comment est-il possible pour les AMI cette fois qu'on soit emmerdé pour se faire rembourser une vaccination alors que certains IDE mal intentionnés sont capables de facturer plusieurs injections par jour et par patient sans que ce soit détecté ?