"Les infirmiers de sapeurs-pompiers sont aussi motivés à faire de la recherche"

Vous êtes infirmier sapeur-pompier. Comment en êtes-vous arrivé à faire de la recherche ?

Je suis arrivé comme infirmier à l’antenne médicale de la caserne Ménilmontant (Paris) en 2000. Je me suis rapidement intéressé aux patients victimes d’arrêt cardiaque que l’on prenait en charge en pré-hospitalier – s’ils avaient survécu, s’ils étaient rentrés chez eux ou s’ils avaient développé des séquelles. Dans certains cas, j’ai pu avoir des nouvelles et rendre compte de leur travail aux équipes de sapeurs-pompiers. Et comme il y avait déjà des registres sur les arrêts cardiaques, je les ai complétés.

Et puis en 2005, le Dr Daniel Jost, avec lequel on travaillait, a lancé une étude sur les défibrillateurs semi-automatiques (DSA), afin de modifier leur algorithme pour qu’ils choquent une fois, qu’on pratique la réanimation cardiopulmonaire (RCP), puis qu’on choque une nouvelle fois. Comme je m’intéressais aux arrêts cardiaques, le Dr Jost m’a demandé de tenir les fonctions d’un assistant de recherche clinique sur cette étude : écrire les procédures opératoires de l’étude, guider les médecins à la prise de nouvelles des patients en leur donnant les bons contacts et à la récupération des comptes-rendus… Cela a été ma première initiation à la recherche.

Je n’étais alors pas formé à la recherche. Et à l’issue de cette étude, j’ai découvert qu’il existait un diplôme d’université d’assistant de recherche clinique. La Brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) y a envoyé 3 infirmiers sapeurs-pompiers d’Île-de-France, dont moi-même, afin d’instaurer, inculquer et structurer la recherche dans ses services. Cette formation m’a permis d’être «infirmier de recherche clinique» et de pouvoir aider à l’inclusion de patients dans différentes études. Et c’est comme ça qu’a débuté mon cursus de recherche.

Votre recherche porte sur la ventilation manuelle dans la prise en charge en réanimation des arrêts cardiaques par les secouristes. Comment en êtes-vous venu à ce sujet et à en définir les contours ?

La Brigade des sapeurs-pompiers travaille régulièrement en collaboration avec des sociétés qui la fournissent en matériel ou en médicaments. Nous avons été sollicités par Archeon Medical pour tester son dispositif EOLife®. Celui-ci donne un retour en temps réel, via un écran, sur le volume qui est insufflé au patient par le secouriste grâce au ballon insufflateur et sur le volume expiré. Quand un delta apparaît entre les deux, il permet de déterminer s’il y a des fuites et de les évaluer. Archeon Medical s’est calée sur les recommandations internationales de l’European resuscitation council (ERC), soit 30 massages cardiaques suivis de deux insufflations, ou bien un massage cardiaque en continu avec 10 insufflations par minute.

Le Dr Jost m'a proposé de diriger l'étude VEntilation in Cardiac Arrest Study (VECARS), qui reste un travail d'équipe. Il y avait des prémices de protocole, mais que nous réajusté. Les études réalisées sur ces dispositifs de monitoring de ventilation l’avaient été exclusivement sur des mannequins, avec des RCP qui ne duraient pour certaines que deux minutes. Donc loin des situations réelles que l’on peut rencontrer en pré-hospitalier : dans la rue, dans des appartements étroits, avec des patients qui ont des morphologies différentes…Et la réanimation ne dure pas deux minutes, mais souvent plus de 30 minutes, avec des relais entre secouristes. Donc tout ça devait être pris en compte pour évaluer réellement la ventilation. L'idée était donc de construire un protocole au plus proche du terrain.

La difficulté, c’est qu’au regard des objectifs fixés, c’est-à-dire l’évaluation des pratiques, l’appareil les modifient : dès qu'un secouriste voit qu'il ventile trop fort, il ajuste immédiatement. Dans l’écriture du protocole, nous avons donc souhaité masquer l’écran pour éviter ce biais. Et l’appareil a la capacité d’enregistrer la totalité des ventilations faites, avec les temps d’insufflation et d’expiration. Dans une première intention, il s’agissait donc de l’utiliser simplement pour enregistrer, sans modifier notre pratique.

En tout, nous avons inclus 140 patients adultes victimes d’un arrêt cardiaque extra-hospitalier non traumatique, dont 106 qui présentaient des données exploitables.

Il s’agit en effet d’une étude observationnelle prospective. Mais pourquoi était-il important d’évaluer la ventilation manuelle de cette manière ?

Dans la prise en charge d’un arrêt cardiaque, l’équipe de sapeurs-pompiers intervient avant l’équipe médicale et entame les gestes de réanimation : massage cardiaque et ventilation artificielle. Celle-ci est réalisée grâce au ballon insufflateur, qui existe depuis des décennies et qui n’a que très peu évolué. Le secouriste appuie sur le ballon, qui insuffle de l’air au patient via un masque collé à son visage. Mais avant l’arrivée sur le marché de dispositifs tels qu’EOLife®, nous n’avions pas les moyens de mesurer la qualité de cette ventilation, les volumes insufflés et expirés, de contrôler les fuites, à part en observant si le thorax se soulève. C’est le seul critère de qualité qui est toujours reconnu dans les recommandations internationales sur la RCP.

Quand on fait un massage cardiaque, l’objectif est de faire circuler le sang ; et quand on insuffle de l’air renforcé en oxygène dans les poumons du patient, c’est pour oxygéner cette circulation, pour que les organes et le cerveau souffrent le moins possible de l’anoxie. Tout ça pour compenser le cœur. Or si on insuffle de trop gros volumes, si on fait de l’hyperventilation, on crée une pression positive importante dans le thorax, ce qui laisse moins de place et de capacité au cœur de pouvoir se remplir. Et donc le débit cardiaque en est diminué. Aujourd’hui, on ventile les patients avec de petits volumes, de 6 à 8ml/kg, pour améliorer le débit cardiaque.

Et quelles ont été les conclusions de l’étude ?

Les études sur mannequins réalisées avec le dispositif démontraient qu’on insufflait de trop gros volumes aux patients. Mais cette hyperventilation ne se retrouvait en réalité pas dans la pratique sur le terrain. Dans l'étude VECARS, la plupart des volumes insufflés étaient conformes, soit 538 ml en moyenne. En revanche, nous nous sommes aperçus que les volumes expirés étaient loin de ceux que nous avions insufflés, autour de 291 ml. Donc on a des pertes : on a à peu près 41% de fuites à l’insufflation, ce qui veut dire que les patients ne reçoivent pas les volumes qu’on estime qu’ils devraient avoir. L’objectif désormais, c’est d’améliorer cette étanchéité et de voir où passent ces volumes. Est-ce qu’une partie part dans l’estomac ? Parce qu’il y a la fuite entre le masque facial et la peau du patient, mais il se peut aussi qu’un certain volume bien supérieur à ce que l’on pourrait supposer finit dans l’estomac. Et ça, en soi, aujourd’hui, c’est difficile à mesurer.

Concrètement, à quoi cette recherche va-t-elle servir ?

Cette première étude a montré qu’on avait une quantité importante de fuites, mais ce n’est pas l’humain qui est en cause. Parmi les facteurs d'amélioration, nous avons ainsi identifié l’interface masque/visage et le positionnement du secouriste. Maintenant que nous avons vu quelles étaient nos pratiques, nous avons mis en place le dispositif avec affichage pour les équipes. Il va guider les secouristes, qui vont être informés en temps réel s’il y a des fuites, et sur le volume insufflé et celui qui est expiré. Cette étude nous a donc permis de définir des objectifs d'amélioration : nous avons notamment encouragé la ventilation à deux secouristes, un qui maintient l'étanchéité du masque pendant que l'autre ventile. Nous avons d’ailleurs lancé une seconde étude, qui inclut le même profil de patients, pour mesurer les impacts du dispositif sur les pratiques. L'objectif est d'évaluer l'effet de l'intégration du dispositif sur les fuites, mais également de comprendre les interactions entre ce dernier et l'humain. Parce qu'il y a une charge mentale inhérente au fait de se focaliser sur l’écran, de vouloir bien faire, ce qui impacte potentiellement les autres gestes. L'enjeu est d'améliorer la ventilation sans perdre en qualité sur le reste de l'intervention.

La recherche infirmière est elle-même encore assez peu visible, et c’est encore plus le cas pour la recherche menée par les infirmiers sapeurs-pompiers. Comment l’expliquez-vous ?

Nous ne sommes pas dans des structures hospitalières, donc nos services de santé ne disposent pas des mêmes structures d’accompagnement, même si nous avons la section scientifique. La BSPP aujourd’hui est moteur de pas mal d’études, aussi bien paramédicales que médicales, mais elle ne bénéficie pas des mêmes retours financiers que les établissements de soins; elle ne touche pas les points SIGAPS*, notamment. Et il y a la réalité du terrain. Les plannings des infirmiers sont denses, il est difficile de dédier du temps à la recherche. Nous calons cette activité entre nos interventions ou en parallèle d'autres missions. Les infirmiers de sapeurs-pompiers ne sont pas plus ou moins motivés que les autres infirmiers à faire de la recherche. Mais, comme les infirmiers en général, ce n’est pas la première chose vers laquelle ils vont s’orienter. Ils vont plutôt préférer faire une formation en secours en milieux périlleux ; et ils sont encore peu formés et sensibilisés à la recherche, notamment en comparaison avec les médecins.

Mais les choses évoluent. Des infirmiers de sapeurs-pompiers m’ont sollicité avant la crise Covid parce qu’ils voulaient faire de la recherche, mais ils ne maîtrisaient pas les modalités réglementaires et la méthodologie. Donc, j’ai rédigé un guide pratique avec l’Association nationale des infirmiers de sapeurs-pompiers (ANISP), et en partenariat avec différents professionnels de la recherche (statisticiens, médecins) et sapeurs-pompiers… pour les orienter dans la rédaction et la gestion d’un projet de recherche. Il leur apporte des repères méthodologiques : exemple de CV d’investigateur, déroulement d’une étude, pièges éventuels dans lesquels il ne faut pas tomber, élaboration d’un cahier d’observation…

Aujourd’hui, il faut faire évoluer cette pratique de recherche en sciences infirmières sur des choses qui sont beaucoup plus concrètes.

Dans ce contexte, que signifie pour vous la réception de ce Prix de la recherche en sciences infirmières ?

C’est une fierté !

C’est aussi une façon de rappeler que la recherche n’est pas spécifique aux infirmiers inscrits dans un cursus universitaire. Souvent, les gens se lancent dans la recherche parce qu’ils doivent produire un mémoire ou une thèse. Ce n’est pas que le sujet ne les intéresse pas, au contraire, mais ce n’est pas l’élément moteur. Il faut montrer aux infirmiers que nous avons tout intérêt à faire de la recherche pour améliorer notre pratique, sans pour autant avoir un objectif de validation d’un Master ou d’un doctorat. Rien n’empêche les infirmiers, quel que soit leur milieu d’exercice, de faire une étude, de partager leurs expériences, de mettre en lumière les problématiques qui les concernent.

Et il y a un autre sujet : les recherches initiées par les étudiants infirmiers qui viennent nous solliciter, même en écoles de cadres de santé, finissent souvent par se cantonner à une exploration via des entretiens ou des questionnaires. Ce sont des approches utiles, mais aujourd’hui, il faut faire évoluer cette pratique de recherche en sciences infirmières sur des choses qui sont beaucoup plus tangibles, il faut qu'elle se concrétise par une amélioration du soin. Mais ça demande une évolution réglementaire à laquelle universités et instituts de formation en sciences infirmières (IFSI) ne sont pas prêts. Et je trouverais dommage que l’on donne une image de la recherche aux étudiants infirmiers qui se limiterait aux sciences humaines et sociales, sous prétexte d’un cadre réglementaire restreint.

*Les points Système d’interrogation, de gestion et d’analyse des publications scientifiques (SIGAPS) sont attribués aux auteurs de publications après la parution de leur article, en fonction de la qualité de la revue où ils publient et leur rang dans la liste d’auteurs. Ils sont convertis en une somme d’argent qui revient à la structure à laquelle les chercheurs sont attachés.