Contention et isolement : une étude pointe des facteurs internes aux hôpitaux

Il existe de fortes disparités entre établissements dans la pratique de l’isolement et de la contention. Et elles ne sont pas uniquement liées aux complexités des situations individuelles, conclut l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) dans une étude publiée dans le numéro du 1^er avril de Questions d'économie de la santé (voir encadré). «Si certaines variations reflètent des adaptations légitimes aux besoins propres de chaque individu, d'autres résultent davantage de facteurs liés à l'offre ou au contexte, ce qui interroge la qualité et l'équité des soins», observe-t-il. Des facteurs qui sont finalement peu étudiés, les travaux portant sur le recours à ces pratiques se concentrant souvent essentiellement sur les caractéristiques des personnes suivies. Alors qu’en réalité, une quantité non négligeable de ces variations seraient dues à des différences internes à chaque établissement.

Ratio d'infirmiers, ouverture des unités, territoire d'implantation...

«Le diagnostic principal ayant motivé l’hospitalisation sans consentement» ( déficiences intellectuelles ou les troubles du spectre de l'autisme, notamment) demeure l’un des prédicteurs majeurs du recours à l’isolement et/ou à la contention. De même, un nombre élevé de journées d’hospitalisation à temps plein ou une admission par les urgences sont associés à une probabilité plus forte d’utilisation de ces pratiques. Pour autant, type d’établissements, nature des unités d’hospitalisation, présence de personnel médical et paramédical sensibilisé à la question du moindre recours à l’isolement/contention, ou encore ratio d’infirmiers par patients constituent autant de facteurs complémentaires.

Les établissements publics pluridisciplinaires et les CHU y ont ainsi moins recours que ceux spécialisés en psychiatrie, et les équipes qui peuvent s’appuyer sur une politique d’ouverture entre les unités témoignent d’une diminution du niveau de tension au sein des services. L’analyse quantitative de l’Irdes démontre également qu’un ratio «plus élevé d'infirmiers rapporté à la file active de l'établissement est associé à une moindre probabilité de recourir à la contention.» L’analyse qualitative, elle, prouve que même avec des effectifs dits « standards » - soit trois à quatre infirmiers pour 20 à 25 patients – des équipes « stables, soudées et disponibles » garantissent un usage moindre de la coercition. «Cette disponibilité est garantie tant par la présence quasi continue des infirmiers auprès des personne prises en charge, que par celle des autres catégories de professionnels (travailleurs sociaux, agents d'entretien secrétaires, psychologues)», précisent les auteurs de l’étude. De plus, «pour être durable, le moindre recours doit reposer sur une culture commune, institutionnelle, qui irrigue l'ensemble de l'organisation», et reposant sur des conceptions de soins et des valeurs partagées ainsi que sur la collégialité et l’horizontalité des relations entre soignants et leur responsabilisation.

Enfin, le territoire dans lequel sont implantés les établissements peut représenter un facteur de variabilité, notamment à travers la création de partenariats avec le tissu associatif.

Un tiers des personnes hospitalisées sans consentement sont mises à l'isolement

Face à ces constats, l’Irdes soumet plusieurs recommandations pour réduire un peu plus le recours à ces pratiques, à commencer par un suivi renforcé par les soignants des personnes hospitalisées sans leur consentement, plus à risque d’y être soumises. Il faut également «garantir des effectifs suffisants et stabilisés au sein des services psychiatriques» et, au niveau institutionnel et des services, encourager la mise en place d'un suivi continu des mesures d'isolement et de contention. Par ailleurs, plus largement, «la promotion d'échange de bonnes pratiques permettant de diffuser les approches les moins coercitives doit être soutenue», plaident les auteurs.

La question du recours à l’isolement et à la contention s’impose en psychiatrie. Car ces mesures, pour lesquelles il n’existe pas de consensus quant à leur utilité réelle, sont strictement encadrées en France depuis janvier 2016 et la publication de la loi de modernisation du système de santé. Or leur usage demeure fréquent dans les établissements ; en décembre dernier, la contrôleure générale des lieux de privation de liberté alertait ainsi sur la protection insuffisante des droits des patients lors d’hospitalisations sans consentement. Selon l’Irdes, un tiers des personnes hospitalisées sans leur consentement sont mises à l'isolement chaque année, et plus d'un quart d'entre elles font également l'objet de mesures de contention mécanique, avec de fortes variations inter-établissements.

Accéder à l'étude «Isolement et contention en psychiatrie : pourquoi de telles différences entre établissements ?»