Infirmiers en pratique avancée : pourquoi la profession peine encore à trouver sa place

Malgré plusieurs évolutions législatives récentes, moins de 4 000 IPA exercent aujourd'hui en France. Cadre réglementaire complexe, compétences encore limitées, manque de reconnaissance et modèle économique fragile : une mission flash présentée devant la commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale dresse le constat d'un déploiement inachevé et formule vingt recommandations pour y remédier.

Sur le terrain, ce diagnostic ne surprend guère les principaux intéressés.

«La première limite que je rencontre est la méconnaissance persistante de la pratique avancée, aussi bien par les patients que par les directions, les établissements et les structures avec lesquelles nous sommes amenés à travailler», constate Charlotte, infirmière en pratique avancée (IPA) en soins primaires.

Beaucoup connaissent encore mal notre cadre d'exercice et ne comprennent pas toujours la différence entre une IPA, une infirmière en soins généraux ou une infirmière coordinatrice.

Pour cette professionnelle, cette méconnaissance reste le premier obstacle au développement de la pratique avancée. Une analyse largement partagée par les députés qui ont conduit la mission.

Une profession reconnue mais encore mal identifiée

Instituée par un décret de 2018, la pratique avancée devait permettre à des infirmiers titulaires d'un diplôme de niveau master d'assurer le suivi de patients atteints de maladies chroniques, de polypathologies ou présentant des parcours de soins complexes. Les projections gouvernementales évoquaient alors entre 6 000 et 18 000 IPA, soit jusqu'à 3 % des effectifs infirmiers. Aujourd'hui, la France compte 3 973 IPA diplômés, dont 712 exercent en libéral. Près de 2 000 étudiants sont actuellement en formation.

Pour Nicole Dubré-Chirat, le premier enseignement des auditions ne concerne pas les textes réglementaires mais la place qu'occupe encore cette profession dans le système de santé.

Le principal enseignement, c'est la reconnaissance de cette fonction, qui reste encore méconnue dans sa formation comme dans ses missions.

Selon elle, cette méconnaissance concerne autant les patients que les professionnels de santé. «Il faut remettre chacun à sa place : le rôle de l'infirmière, celui de l'infirmière en pratique avancée et celui du médecin. Il n'y a pas de concurrence, il y a une complémentarité.»

Sur le terrain, Charlotte observe pourtant que cette complémentarité peine encore à s’imposer. «Il existe encore des résistances de la part de certains professionnels médicaux qui perçoivent parfois la pratique avancée comme une forme de concurrence», explique-t-elle.

Une situation qu'elle regrette d'autant plus que les collaborations fonctionnent lorsqu'elles reposent sur une bonne connaissance du métier.

Lorsque les médecins comprennent bien notre rôle et nos compétences, le travail en commun fonctionne très bien. La pratique avancée permet alors une véritable complémentarité et une prise en charge concrète et coordonnée des patients. Les retours sont très positifs.

Pour les rapporteurs, cette meilleure connaissance de la pratique avancée constitue désormais une condition indispensable à son développement.

Un cadre juridique difficile à saisir

Au-delà du manque de visibilité de la profession, les députés pointent un cadre réglementaire qui s'est progressivement complexifié. En effet, ces dernières années, plusieurs évolutions sont pourtant intervenues. La loi de 2023 a instauré l'accès direct aux IPA sans prescription médicale préalable et leur a ouvert de nouvelles possibilités de prescription. Mais les textes d'application n'ont été publiés qu'en 2025. Quant aux IPA exerçant en libéral, ils attendent encore l'entrée en vigueur de leur accord conventionnel, prévue en novembre.

Pour Grégory Caumes, ces avancées demeurent insuffisantes : «Le cadre juridique actuel des infirmiers en pratique avancée se caractérise par une forme d'ultra-complexité. Même les juristes ne s'accordent pas toujours sur l'application de certains dispositifs.»

Selon lui, les règles diffèrent selon que l'IPA exerce à l'hôpital, en ville, dans une CPTS, au sein d'un exercice coordonné ou non. Certaines prises en charge sont accessibles directement, d'autres nécessitent un diagnostic médical préalable. Cette accumulation de situations finit par rendre le dispositif peu lisible.

Cette complexité n'a pas été créée uniquement pour sécuriser les prises en charge. Elle a aussi servi à rassurer certains corporatismes qui souhaitaient limiter le déploiement de la pratique avancée.

Une analyse qui trouve un écho dans l'expérience quotidienne de Charlotte. «Ce que je peux faire en accès direct ou non dépend encore du lieu d'exercice et du cadre dans lequel j'interviens. Cette organisation est difficile à comprendre, non seulement pour les IPA, mais aussi pour les professionnels extérieurs avec lesquels nous travaillons.»

Pour le juriste, cette inflation normative finit par produire l'effet inverse de celui recherché. Elle entraîne selon lui, des difficultés de déploiement, une perte de lisibilité pour les professionnels, des obstacles supplémentaires dans l'accès aux soins et, au bout du compte, des coûts complémentaires.

À ses yeux, la priorité consiste désormais à distinguer clairement ce qui relève du champ autonome de l'IPA de ce qui nécessite effectivement un diagnostic médical préalable.

«La coordination avec le médecin doit rester une réalité clinique. Elle ne doit pas devenir une condition administrative empêchant l'IPA d'exercer les compétences qui lui sont propres.»

Sortir d'une logique centrée sur les spécialités

La mission s'interroge également sur l'organisation même de la pratique avancée. Aujourd’hui, les différentes mentions sont définies à partir de spécialités médicales ou de listes de pathologies : oncologie, néphrologie, psychiatrie, urgences ou encore pathologies chroniques stabilisées.

Pour Nicole Dubré-Chirat, cette architecture ne correspond plus aux besoins actuels. Selon la députée, «Les mentions telles qu'on les a créées sont devenues très médico-dépendantes, très médico-centrées. Elles ressemblent presque à des spécialités infirmières, alors que ce n'était pas du tout le but.» Elle estime ainsi que cette organisation enferme les IPA dans des champs d'intervention trop restreints.

Le but, c'est qu'ils puissent assurer une prise en charge plus globale des patients sur leurs parcours de soins.

Les rapporteurs proposent ainsi de faire évoluer les mentions vers une approche davantage centrée sur les populations, notamment les personnes âgées, les enfants, les personnes ayant une santé mentale fragile ou encore les patients polypathologiques.

Pour Grégory Caumes, cette évolution apparaît indispensable. Selon lui, «Cette approche populationnelle doit absolument être développée. Elle permettrait de sortir d'un système excessivement organisé autour de listes de pathologies et de mieux prendre en compte la globalité des patients.»

Sur le terrain, Charlotte est confrontée quotidiennement à ces limites, notamment en EHPAD. «Nous suivons des résidents qui présentent souvent plusieurs pathologies stabilisées, relevant parfois de plusieurs mentions différentes. Pourtant, nous ne pouvons renouveler qu'une partie de leurs traitements alors même que nous disposons des compétences nécessaires.»

Elle souligne également la difficulté croissante d'accès aux médecins traitants dans les établissements médico-sociaux. «Dans les faits, l'IPA assure déjà une part importante du suivi réel des patients. Il faut libérer pleinement nos compétences en EHPAD, permettre un renouvellement beaucoup plus large des traitements lorsque la situation est stabilisée et reconnaître véritablement la consultation holistique réalisée par les IPA.»

Un modèle économique qui freine encore le développement

Au-delà des contraintes réglementaires, les auditions ont mis en lumière une autre difficulté majeure : celle de l'attractivité de la profession.

En ville, de nombreux IPA peinent encore à vivre exclusivement de leur activité. Beaucoup conservent une partie de leur exercice d'infirmier libéral afin de compléter leurs revenus, alors même qu'ils ont suivi deux années supplémentaires de formation universitaire.

Pour Nicole Dubré-Chirat, cette situation s'explique en partie par un déploiement encore inabouti de la pratique avancée. «Les IPA que l'on voit aujourd'hui dans les maisons de santé pluriprofessionnelles ont un peu plus de chances d'exister, mais elles conservent souvent une double activité. Nous avions visé une file active beaucoup plus importante que celle que nous observons aujourd'hui.» reconnait-elle.

La députée rappelle que la récente revalorisation des rémunérations ne suffira pas à elle seule. «Ce n'est pas uniquement une question de rémunération. Les IPA restent encore très dépendantes de l'adressage par les médecins traitants. Tant que l'accès direct restera limité dans les faits, elles auront du mal à constituer une activité suffisante.»

Charlotte a elle-même été confrontée à ces difficultés dès son entrée en formation. «Mon ancien employeur ne prenait pas en charge la formation. J'ai dû trouver moi-même une source de financement et continuer à travailler en parallèle. Si la formation avait été à temps plein, je n'aurais tout simplement pas pu la suivre. » Diplômée aujourd'hui, elle estime que l'investissement demandé n'est pas encore reconnu à sa juste valeur.

«La rémunération ne tient pas suffisamment compte de l'ancienneté infirmière acquise avant la formation, ni du niveau de responsabilités exercé ensuite comme IPA. La formation est exigeante, les responsabilités sont importantes, mais la rémunération reste trop faible au regard du métier.» Un constat qu'elle dit largement partagé parmi les professionnels de sa promotion.

J'ai choisi de devenir IPA parce que je voulais développer mes compétences cliniques infirmières. Mais aujourd'hui, je ne considère pas être rémunérée à ma juste valeur.

Pour Grégory Caumes, la question financière conditionnera directement l'avenir de la profession. «Aujourd'hui, les infirmiers en pratique avancée ne sont pas suffisamment rémunérés au regard de leur niveau de formation, de leurs compétences et de leurs responsabilités. Pour rendre la profession attractive et économiquement viable, leur rémunération devrait connaître une augmentation d'au moins 30 à 40 %.»

Selon le juriste, cette revalorisation devra s'accompagner d'une réflexion plus globale sur le financement des parcours de soins. «Il faut décloisonner les financements entre la ville, l'hôpital et le secteur médico-social afin de permettre aux IPA de suivre réellement les parcours des patients.»

Faire évoluer les organisations autant que les textes

Les freins ne sont plus uniquement juridiques. Ils sont aussi culturels et organisationnels. Dans certains établissements, les IPA continuent d'expliquer leur rôle, de justifier leurs compétences ou de convaincre leurs collègues de la légitimité de leurs prescriptions.

Pour Charlotte, ces réticences existent encore, même si elles tendent à diminuer. «Lorsque les médecins comprennent réellement ce que nous faisons, les choses changent. Ils voient que nous ne sommes pas là pour les remplacer, mais pour assurer un suivi complémentaire, notamment auprès des patients atteints de maladies chroniques.»

Nicole Dubré-Chirat partage ce constat. Pour elle, le développement de la pratique avancée passe désormais par un important travail de pédagogie. «Il faut refaire de l'information sur le rôle de chacun. Les gens ne savent pas toujours qu'ils peuvent commencer par consulter une infirmière en pratique avancée, qui réalisera une évaluation, assurera un suivi et orientera ensuite vers le bon professionnel si nécessaire.»

La députée appelle ainsi à une véritable campagne nationale d'information destinée aussi bien aux patients qu'aux professionnels de santé.

Mettre fin aux idées reçues

La responsabilité des IPA alimente encore de nombreuses résistances. Pour Grégory Caumes, «Il faut d'abord tordre le cou à une idée fausse largement diffusée : celle selon laquelle l'IPA agirait sous la responsabilité du médecin. C'est juridiquement faux. Chaque professionnel de santé est responsable des actes qu'il accomplit.»

Selon lui, la coordination entre les professionnels ne doit pas être assimilée à une relation de subordination. Le juriste regrette d'ailleurs que certains établissements continuent d'imposer des protocoles d'organisation entre médecins et IPA alors que cette obligation a disparu du cadre réglementaire en janvier 2025.

«Ces établissements doivent aujourd'hui se mettre en conformité avec le droit. Le maintien de ces protocoles entretient artificiellement l'idée que l'IPA ne pourrait intervenir qu'avec l'autorisation d'un médecin, ce qui n'est plus le cas.» Pour lui, le principal enjeu n'est donc plus de modifier profondément le droit mais de faire appliquer les règles déjà en vigueur.

Vingt recommandations pour changer d'échelle

À l'issue de leurs travaux, les députés ont formulé vingt recommandations destinées à lever les principaux freins identifiés. Ils proposent notamment d'étendre l'accès direct aux IPA au-delà des seuls exercices coordonnés, de simplifier le cadre réglementaire, de faire évoluer les mentions vers une approche populationnelle, de développer une campagne nationale d'information et de créer une mention dédiée à la santé de l'enfant.

Les rapporteurs souhaitent également favoriser le développement de la pratique avancée dans les territoires où les difficultés d'accès aux soins sont les plus importantes.

Pour Grégory Caumes, ces orientations vont «globalement dans le bon sens». Le juriste se montre toutefois plus réservé sur la proposition visant à supprimer l'obligation de trois années d'exercice infirmier avant l'entrée en formation. Le problème n'est selon lui, pas cette exigence d'expérience. «Il faut rendre la formation plus accessible, plus souple et mieux financée, notamment grâce au développement de la validation des acquis de l'expérience.»

Une profession appelée à prendre toute sa place

Dans un communiqué, l'Union nationale des infirmiers en pratique avancée (UNIPA) a salué les conclusions de la mission flash, estimant que les principaux obstacles au développement de la profession étaient désormais clairement identifiés.

L'organisation regrette toutefois l'absence de recommandations spécifiques concernant la revalorisation des grilles indiciaires dans la fonction publique hospitalière et la création de grilles statutaires dédiées dans les fonctions publiques d'État et territoriale.

Pour Nicole Dubré-Chirat, l'enjeu dépasse désormais la seule reconnaissance des IPA.

Nous sommes à un moment important. Les IPA ne retirent pas d'activité aux médecins. Elles travaillent différemment et apportent un meilleur suivi, notamment dans les maladies chroniques. Le but est vraiment la prise en charge globale du patient.

Reste désormais à faire évoluer l'organisation des soins pour permettre aux IPA de les exercer pleinement. Comme le résume Grégory Caumes, la mission flash fixe une direction et il reste désormais à transformer l'essai et certaines recommandations devront être précisées, complétées et inscrites durablement dans la loi et les textes réglementaires, notamment en matière de définition des compétences, de formation, de VAE, d'organisation des mentions et de rémunération.