IPA : vers une refonte des mentions pour décloisonner les pratiques ?

Depuis leur création, les infirmiers en pratique avancée (IPA) exercent dans un cadre structuré autour de différentes mentions. Mais à mesure que leurs pratiques se développent, les frontières entre ces champs d’exercice interrogent. Les besoins de santé évoluent, les liens entre la ville et l’hôpital se renforcent et les organisations territoriales prennent davantage de place dans les parcours de soins. Pour certains IPA, leur cadre d’exercice doit désormais accompagner ces transformations.

C’est dans ce contexte que l’INTERARIPA, qui regroupe dix associations régionales d’IPA, a engagé cet été une consultation de ses adhérents. Son président, Jean-François Gay-Laget, infirmier en pratique avancée mention pathologies chroniques stabilisées et salarié d’une maison de santé en Haute-Saône, souhaite que les futures discussions nationales s’appuient sur ce que les professionnels font déjà au quotidien.

Lui-même intervient notamment auprès de patients diabétiques, atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou d’insuffisance cardiaque à leur sortie d’hospitalisation. Une activité qui illustre, selon lui, la nécessité de penser la pratique avancée au-delà des frontières entre structures.

Partir des pratiques réelles des IPA

La réflexion intervient dans le prolongement des travaux menés sur l’approche populationnelle des IPA. L’INTERARIPA a participé, comme les autres membres du Conseil national professionnel des infirmiers en pratique avancée (CNP IPA), aux échanges organisés en mars puis en juin dans le cadre de la mission flash consacrée au sujet.

Une réflexion autour de la refonte des mentions doit désormais s’engager à partir de septembre. Plutôt que d’attendre ces discussions, le collectif INTERARIPA a décidé de profiter de l’été pour interroger ses adhérents.

«On a vraiment à cœur d’être au cœur des pratiques, de ce qui se passe en région au niveau de nos adhérents IPA», explique Jean-François Gay-Laget. Les échanges doivent notamment permettre de savoir ce que les IPA font déjà dans une approche populationnelle, d’identifier les freins et les leviers liés à leurs mentions et de recueillir leurs propositions d’évolution.

Au total, 67 IPA volontaires issus des différentes régions ont répondu à l’appel. Une première visioconférence collective a été organisée le 17 juillet. Les participants ont ensuite été répartis en quatre sous-groupes afin de faciliter les échanges, chacun devant participer à deux visioconférences au cours de l’été. Une réunion de synthèse est prévue le 4 septembre.

Pour le président de l’INTERARIPA, la méthode est essentielle : «Ce qu’on voulait, c’est vraiment écouter nos adhérents, avoir vraiment de l’empirisme et le faire remonter au CNP.» Les conclusions devront ainsi nourrir les discussions à venir plutôt que proposer une évolution élaborée uniquement au niveau des organisations représentatives.

Des IPA urgences qui craignent de perdre leur spécificité

Les premiers échanges ont déjà fait émerger plusieurs préoccupations. La plus nette concerne les IPA exerçant aux urgences. Leur activité, davantage tournée vers les situations aiguës que vers le suivi des maladies chroniques, les place dans une situation particulière.

«Il y a une crainte quand même de voir disparaître, notamment de la part des IPA urgences, leur mention», rapporte Jean-François Gay-Laget. Une inquiétude directement liée à la diversité de leur activité. Aux urgences, résume-t-il à partir des témoignages recueillis, les IPA peuvent aussi bien prendre en charge « la petite mamie qui est tombée de son lit la nuit que l’enfant qui est tombé en vélo ».

La refonte ne devrait donc pas conduire, selon les premiers retours, à effacer les compétences spécifiques acquises par les professionnels. Au contraire, l’enjeu serait de préserver ces expertises tout en permettant leur utilisation dans des cadres plus larges.

Car parallèlement à cette inquiétude, les participants semblent favorables à une évolution. « On a envie de faire évoluer nos mentions parce qu’on voit bien que le système de santé en soi change », souligne le président de l’INTERARIPA.

La montée en puissance des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et le renforcement des relations entre l’hôpital et les professionnels de ville modifient notamment les organisations. Dans ce contexte, les IPA souhaitent pouvoir accompagner plus facilement les patients d’une structure à l’autre.

Conserver les spécialités, mais décloisonner les exercices

L’une des pistes qui se dessinent consiste ainsi à ne plus associer aussi étroitement une spécialité à un seul lieu ou mode d’exercice.

Jean-François Gay-Laget prend l’exemple des urgences. Pourquoi un IPA spécialisé dans ce domaine ne pourrait-il pas partager son activité entre un service hospitalier et une maison de santé située à proximité ?

On peut imaginer que les IPA fassent deux jours à l’hôpital aux urgences et puis deux jours à la maison de santé qui est à 20 kilomètres pour justement éviter les hospitalisations aux urgences.

Même réflexion concernant l’oncologie. Une IPA spécialisée pourrait difficilement exercer exclusivement dans une maison de santé dans le cadre actuel. Mais une organisation plus souple pourrait permettre à un professionnel disposant d’une compétence généraliste renforcée par une expertise en oncologie d’y intervenir ponctuellement auprès de patients suivis sur le territoire.

Les premiers retours convergent donc autour d’une idée : «Il y a une volonté de garder les spécialités mais d’élargir», résume Jean-François Gay-Laget.

Il ne s’agirait pas seulement d’offrir davantage de possibilités professionnelles aux IPA. L’objectif revendiqué reste celui de l’accès aux soins et de l’adaptation aux besoins de la population. La réflexion sur les mentions rejoint ainsi une question plus large : comment mobiliser les compétences des IPA là où elles peuvent être utiles, plutôt que de les cantonner à un champ ou une structure ?

Non, les IPA ne sont pas des mini-médecins

Cette réflexion met aussi en lumière une autre difficulté : la profession reste parfois mal connue, y compris des autres soignants.

Il y a toujours cette mauvaise image, malheureusement, de dire qu’on est des mini-médecins. C’est faux. On n’est pas des mini-médecins.

Si l’expertise clinique constitue bien le cœur de leur activité, elle ne résume pas leur rôle. Le président de l’INTERARIPA insiste également sur la prévention et l’accompagnement du parcours du patient, avec des liens qui peuvent concerner l’hôpital, la médecine générale, les infirmiers libéraux ou encore le secteur social.

«Nos consultations durent entre 30 et 45 minutes. Parce qu’il y a l’aspect clinique, il y a l’aspect prévention. Et puis derrière, après, on organise le parcours du patient», explique-t-il.

Dans sa propre pratique, il prend notamment en charge, pour le compte des médecins généralistes de sa CPTS, les sorties d’hospitalisation de patients diabétiques, atteints de BPCO ou d’insuffisance cardiaque. « Je vois le patient en premier, parfois même avant le médecin. Je transmets au médecin et j’organise pour que le patient, dans les trois à six mois, ne retourne pas en soins intensifs. »

Une organisation qui illustre précisément l’approche populationnelle défendue par le collectif : ne plus seulement envisager l’IPA au regard d’une pathologie ou d’un lieu d’exercice, mais aussi de son rôle dans la continuité du parcours.

Une synthèse attendue début septembre

Les propositions définitives ne sont pas encore arrêtées. Les groupes poursuivent leurs travaux durant le mois d’août et une synthèse doit être réalisée le 4 septembre avant d’être portée auprès du CNP IPA.

Avec 67 participants et des professionnels issus de l’ensemble du territoire, y compris d’Outre-mer, l’INTERARIPA espère disposer d’une photographie suffisamment large des attentes du terrain. «Ce qui sort là, finalement, c’est très positif. Il y a une volonté d’aller de l’avant et peut-être, encore une fois, de ne pas supprimer les spécialités, mais de décloisonner un peu plus, d’élargir», estime son président.

L’organisation doit elle-même poursuivre son évolution. Une assemblée générale est prévue en septembre avec l’ambition de transformer l’INTERARIPA, aujourd’hui constituée en association regroupant dix structures régionales, en fédération. Trois nouvelles associations pourraient également la rejoindre.

Une évolution cohérente avec la ligne défendue par Jean-François Gay-Laget : partir moins des cadres théoriques que des réalités professionnelles. «Le cœur de l’INTERARIPA, c’est de rendre visibles les pratiques du quotidien», rappelle-t-il. Une philosophie que le collectif entend désormais faire peser dans le chantier de refonte des mentions.