Décès dans des lieux de privation de liberté : le rapport accablant de la Contrôleure générale

Dans deux avis publiés au Journal officiel, la CGLPL signale de graves carences dans la prévention et la prise en charge de ces décès. Le nombre exact de personnes mortes dans ces lieux «n'est ni complètement connu, ni rendu public», «faute de traçabilité et de remontée adéquates des informations», regrette la la Contrôleure générale des lieux de privation de liberté. Une lacune préoccupante qui s'explique notamment «par l'incapacité du ministère de la Santé à indiquer le nombre de patients décédés au cours ou à l'issue de leur hospitalisation en soins sans consentement», selon elle.

En psychiatrie, certains décès pas systématiquement déclarés en EIGAS

En psychiatrie, des personnes hospitalisées «meurent en isolement, parfois attachées», parfois sans surveillance ni traçabilité, note encore l'avis qui relève deux cas pour lesquels «aucune autopsie n'a été effectuée en dépit du caractère inexpliqué de ces décès». 

De plus, dans les établissements psychiatriques, certains décès ne sont pas systématiquement déclarés en « événement indésirable grave associé aux soins » (EIGAS) auprès de l’agence régionale de santé (ARS) compétente, note encore le rapport. Ainsi, l’autorité de tutelle peut ne pas être informée de dysfonctionnements graves survenus dans les établissements de son ressort.

Lorsque les décès font l’objet d’une déclaration et d’une analyse, celles-ci peuvent permettre d’identifier des facteurs ayant contribué à leur survenue et de formuler des préconisations destinées à prévenir la répétition de situations similaires. Toutefois, le CGLPL constate que ces préconisations sont rarement mises en œuvre dans des délais satisfaisants.

Un taux de suicide dans les prisons françaises, très au-dessus de la moyenne européenne

Le ministère de la Justice a en revanche comptabilisé 275 décès en détention en 2025 - sans distinguer la proportion de femmes et de mineurs - dont plus de la moitié (136) sont causés par des suicides. Selon l'étude Space du Conseil de l'Europe, le taux de suicide dans les prisons françaises, très au-dessus de la moyenne européenne, s'établit à 19,4 pour 10 000 détenus, contre une médiane européenne de 7,3. «Stable depuis quinze ans entre 15 et 20 pour 10 000», ce taux «a légèrement diminué en 2024 et 2025», précise le ministère de la Justice dans ses observations adressées à la CGLPL. La Direction générale de l'administrațion pénitentiaire (DGAP) mène un «travail de réflexion sur le risque suicidaire (...) qui aboutira à des recommandations», précise encore la chancellerie, sans mentionner quand elles seront rendues publiques. Entre 2022 et avril 2026, la CGLPL relève également le chiffre «alarmant» de 24 détenus tués par des codétenus au sein d'établissements pénitentiaires «sur-occupés».

L'institution pointe aussi des défaillances dans l'accès aux soins des détenus gravement malades. Jusqu'à un tiers des extractions médicales programmées seraient annulées faute d'escorte. De son côté, le ministère de l'Intérieur a recensé 14 morts en 2024 dans les locaux de police, gendarmerie et centres de rétention administrative (CRA), contre quatre l'année précédente. Aucun décès n'a été enregistré entre janvier et août 2025.

De graves carences dans la prise en charge post décès 

Le CGLPL a par ailleurs pu constater «que le corps d’une personne privée de liberté décédée n’est pas toujours traité avec le respect et la dignité qui lui sont dus». L’annonce des décès, moment difficile paraît «insuffisamment encadré dans l’ensemble des lieux de privation de liberté».

Les difficultés touche notamment à l’identification de la personne à prévenir, à la transmission des informations aux proches et aux modalités de cette annonce. Enfin, lorsqu’elle est réalisée, «l’enquête en recherche des causes de la mort permet rarement aux familles d’éteindre les suspicions légitimes engendrées par la méconnaissance et l’opacité des lieux de privation de liberté».

La contrôleure recommande la fin de la pratique de contention «sans attendre» l'échéance de 2030 fixée par le gouvernement. L'institution réclame également que les données sur ces décès soient systématiquement analysées et rendues publiques par chaque ministère concerné.