COURS IFSI

Cours Ifsi - La douleur abdominale aiguë

Pathologie fréquente (8% des admissions aux urgences) dont la grande majorité (90%) est due à dix affections, certaines engagent le pronostic vital et nécessitent une prise en charge immédiate.

Cours Ifsi - La douleur abdominale aiguë

Signes de gravité immédiats

  • Instabilité hémodynamique.
  • État de choc (hémorragie extériorisée ou non).
  • Défaillance multiviscérale.

La gravité peut également être liée au terrain :

Sujet âgé

  • Évoquer en priorité l’infarctus du myocarde l’infarctus du mésentère, l’anévrysme de l’aorte abdominale.
  • ECG systématique au-delà de l’age de 40 ans.

Femme jeune

Éliminer en priorité une GEU, puis rechercher :

  • infection urinaire basse ;
  • pyélonéphrite aiguë ;
  • appendicite ;
  • salpingite ;
  • pathologie ovarienne.

Mesures symptomatiques immédiates

  • Assurer l’A.B.C.D.E. (airways, breathing, circulation, neurological disability, total body examination) et l’ATLS (advance trauma life support) et l’ACLS (advance cardiac life support).

Prise de paramètres

  • Pouls.
  • TA.
  • Température.
  • SpO2.
  • Douleur (règle EVA).

Traitement antalgique

  • Morphine (aucun effet délétère sur le temps et la précision diagnostique).
  • Oxygénothérapie.

Protection thermique

Abord veineux de gros calibre

  • Permet un remplissage pour maintenir une TA systolique autour de 100 mmHg.

Surveillance scopique et SpO2

Sonde gastrique, voire sonde urinaire

Éléments cliniques et paracliniques utiles

Éléments cliniques

L’abdomen peut être séparé en divers secteurs (Tableau 1).

Tableau 1. Différents sièges de douleurs abdominales.

Basithoracique droit Rétrosternal Basithoracique gauche
Hypocondre droit Épigastrique Hypocondre gauche
Flanc droit Flanc gauche
Lombaire droit Périombilical Lombaire gauche
Fosse iliaque droite Fosse iliaque gauche
Inguinal droit Sus-pubien Inguinal gauche

Étudier les irradiations, les modifications dans le temps et les éventuelles migrations (Tableau 2).

Tableau 2

Douleur épigastrique ou périombilicale puis FID Appendicite
Douleur épigastrique plus diffuse à tout l’abdomen Perforation ulcéreuse
Irradiation à l’épaule droite Cholécystite
Organes génitaux externes Colique néphrétique
Région dorsale Pancréatite
Région rétrosternale Reflux gastro

Tableau 3. Remise en cause des signes classiques

Signes cliniquesRentabilité
Douleur à la décompression et syndrome péritonéal Se : 63 % Spé : 69 %
Performance moindre chez le sujet âgé
Signe de Murphy et pathologie hépatovésiculaire

Se : 97 % VPN : 93 % Spé : < 50 %
Performance moindre chez le sujet âgé

Psoïtis et syndrome appendiculaire Se : 16 % Spé : 95 %
Toucher rectal et syndrome appendiculaire N’apporte rien qui n’ait été établi par examen de l’abdomen
Examen gynécologique Indications larges en raison des localisations atypiques : sous-hépatique
(périhépatite), flanc ou fosse iliaque G (salpingite)
Salpingite : issue de pus par orifice externe du col (95 %)

(Source : Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale, Réanimation et Urgences, Masson)

Eléments paracliniques

Que faut-il en attendre des examens complémentaires ?

Les examens biologiques et/ou d’imagerie font doubler le temps d’attente aux urgences : le choix des examens d’imagerie et l’ordre de leur prescription doivent être fondés sur les données de l’interrogatoire et d’un examen clinique bien conduits, parfois aidés par les résultats de la biologie. Dans tous les cas, les patients instables doivent être stabilisés avant d’être déplacés en radiologie. Il n’y pas de « bilan standard » !

Les examens disponibles aux urgences

  • Biologie

Hémogramme, groupe, Rh, RAI, ionogramme sanguin avec urée, créatininémie, amylasémie, lipasémie, C Reactive Proteine (CRP), bandelette urinaire +/- ECBU, dosage des βHCG urinaires ou sanguines, enzymes cardiaques.
Aucun n’est décisionnel.

En fonction du contexte : hémocultures, coproculture, hématies-leucocytes-min (HLM), gaz du sang…

  • ASP

Rentabilité faible. Les meilleures indications de l’ASP restent l’occlusion intestinale (niveaux hydroaériques), la recherche de pneumopéritoine (croissant gazeux sousdiaphragmatique) et la recherche de corps étrangers.

  • Échographie abdominale

Opérateur dépendant, ses indications concernent l’exploration des organes pleins : foie, vésicule biliaire, rate, rein, pelvis

  • Scanner abdominal (sans ou avec injection de produit de contraste PDC)

Ses meilleures indications sont :

- appendicite (si doute diagnostique) ;
- diverticulite (opacification colique par produit hydrosoluble) ;
- suppuration intra-abdominale (scanner injecté) ;
- anévrysme de l’aorte (scanner injecté) ;
- ischémie mésentérique (scanner injecté) ;
- colique néphrétique compliquée ou doute diagnostique (scanner hélicoïdal non injecté).

Diagnostics à ne pas manquer

Pathologies chirurgicales

  • Fissuration/rupture d’anévrysme d’aorte abdominale = BLOC.
  • Péritonite aiguë.
  • Occlusion.
  • Infarctus mésentérique.
  • Pancréatite aiguë.

Tableau 4. Les dix premières causes de douleurs abdominales aiguës chez l’adulte (en dehors de la personne âgée)

1 Non spécifiques 34 %
2 Appendicite aiguë 28,1 %
3 Cholécystite aiguë 9,7 %
4 Occlusion aiguë du grêle 4,1 %
5 Affection aiguë gynécologique 4 %
6 Pancréatite aiguë 2,9 %
7 Colique néphrétique 2,9 %
8 Ulcère perforé 2,5 %
9 Pathologie néoplasique 1,5 %
10 Diverticulose sigmoïdienne 1,5 %

Tableau 5. Étiologies de douleurs abdominales fréquentes et leurs pièges diagnostiques

Situation cliniquePièges diagnostiquesApport de la biologieApport de l’imagerie
Appendicite 30 % erreurs diag. chez femme jeune (confusion avec gastro-entérite, salpingite, infection urinaire)

Hyperleucocytose absente dans 10 à 60 % des cas
(surtout enfant)
CRP : Se = 62 %
Spé = 70 %.
Intérêt si répétée

ASP sans intérêt
Scanner rentable
Écho à défaut
Occlusion Intestinale Confusion avec constipation,
gastro-entérite
ASP : faux négatifs (occlusion proximale, trop précoce)
Pancréatite aiguë Douleur abdo + lipasémie 3N = pancréatite aiguë
Amylase non spécifique
(éthylisme chronique)
ASP sans intérêt
TDM injecté
apport diag et pronostique
Écho à défaut
Anévrysme d’aorte abdominale Confusion avec colique
néphrétique, diverticulite,
lombalgie

30 à 87 % d’hématurie
microscopique (AAA compliqué)

Pas d’imagerie si instable.
Scanner injecté le plus
performant
(Sen 79 % ; Spé 76 % en cas de rupture)
Ischémie/infarctus mésentère

Confusion avec gastro-entérite, iléus, occlusion

ASP non décisionnel. Scanner injecté ou échodoppler
GEU Confusion avec salpingite, infection urinaire, kyste ovarien fonctionnel) βHCG négatives (éliminent pratiquement le diagnostic). Rares faux négatifs (précoces)
Progestérone sérique > 25 pg/ml : VPN = 98 %
Échographie transvaginale
Diverticulite

Confusion avec gastro-entérite, constipation, pyélonéphrite

Scanner avec lavement aux hydrosolubles
Lithiase rénale Multiples faux
positifs d’hématurie microscopique : anévrysme, appendicite, origine gynécologique ou urologique
Non compliquée : ASP (debout et couché), échographie.
Compliquée ou doute diagnostique : scanner hélicoïdal non injecté (échographie en cas de grossesse) Pas d’indication à UIV en urgence

Se : sensibilité ; Spé : spécificité ; VPN : Valeur Prédictive Négative, ASP : Abdomen Sans Préparation, UIV : Urographie Intraveineuse ; CRP : C Reactive Protein

(Source : Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale, Réanimation et Urgences, Masson)

Pathologies médicales

  • Infarctus du myocarde, angor instable.
  • Embolie pulmonaire.
  • Insuffisance rénale aiguë.
  • Sepsis graves : pyélonéphrite aiguë, pathologie hépatovésiculaire, ascite infectée, pneumonie du sujet âgé.
  • Acidocétose diabétique ou éthylique.
  • Intoxications : méthanol, métaux lourds.

Diagnostics les plus fréquents et conduite à tenir aux urgences

Épidémiologie

Prédominance masculine nette

Colique néphrétique, ulcère gastro-duodénal, pancréatite, anévrisme d’aorte abdominale.

Prédominance féminine

Cholécystite, infection urinaire, hernie étranglée.

En fonction de l’âge

L’appendicite et les douleurs non spécifiques (sujet jeune et moins de 50 ans), la cholécystite et l’occlusion à partir de 60 ans, et la hernie étranglée devient la troisième urgence douloureuse à partir de 70 ans.

Surveillance

  • État de conscience, Glasgow.
  • Coloration des téguments.
  • Monitorage, TA, FC, FR.
  • Surveillance clinique de l’abdomen.
Creative Commons License

Rédacteur infirmiers.comericrevue@yahoo.fr

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Commentaires (1)

Sancho

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183 commentaires

#1

Pour compléter l'examen physique

Bonjour,

dans le cadre du recueil de données, de l'aide à la pose d'un diagnostic médicale par le médecin et aussi de l'évaluation initiale de l'état de santé du patient avec d'optimiser les surveillances à venir, il est étonnant de ne pas trouver l'examen clinique abdominal avec :
- L'observation de l'abdomen (Distension, ...)
- La palpation fine et profonde des 9 cadrans (Recherche de douleurs, défenses, contractures, ...)
- L'auscultation à la recherche des bruits hydro-aériques (Premier signe de reprise de transit efficace)
- La percutions à la recherche d'une matité ou d'un tympanisme.

Ces observations ont pour but d'optimiser la prise en charge du patient, tous en restant dans son domaine de compétence réglementaire.

Un très bon livre français :
http://superieur.deboeck.com/titres/29020_/9782804135041-la-pratique-infirmiere-de-l-examen-clinique.html

Un très bon cour d'IFSI disponible :
http://ifsi.charlesfoix.blog.free.fr/public/L-examen_clinique_infirmier.pdf

Cordialement.