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Pathologie fréquente (8% des admissions aux urgences) dont la grande majorité (90%) est due à dix affections, certaines engagent le pronostic vital et nécessitent une prise en charge immédiate.

Signes de gravité immédiats

• Instabilité hémodynamique.
• État de choc (hémorragie extériorisée ou non).
• Défaillance multiviscérale.

La gravité peut également être liée au terrain :

Sujet âgé

• Évoquer en priorité l’infarctus du myocarde l’infarctus du mésentère, l’anévrysme de l’aorte abdominale.
• ECG systématique au-delà de l’age de 40 ans.

Femme jeune

Éliminer en priorité une GEU, puis rechercher :

• infection urinaire basse ;
• pyélonéphrite aiguë ;
• appendicite ;
• salpingite ;
• pathologie ovarienne.

Mesures symptomatiques immédiates

• Assurer l’A.B.C.D.E. (airways, breathing, circulation, neurological disability, total body examination) et l’ATLS (advance trauma life support) et l’ACLS (advance cardiac life support).

Prise de paramètres

• Pouls.
• TA.
• Température.
• SpO2.
• Douleur (règle EVA).

Traitement antalgique

• Morphine (aucun effet délétère sur le temps et la précision diagnostique).
• Oxygénothérapie.

Protection thermique

Abord veineux de gros calibre

• Permet un remplissage pour maintenir une TA systolique autour de 100 mmHg.

Surveillance scopique et SpO2

Sonde gastrique, voire sonde urinaire

Éléments cliniques et paracliniques utiles

Éléments cliniques

L’abdomen peut être séparé en divers secteurs (Tableau 1).

Tableau 1. Différents sièges de douleurs abdominales.

Étudier les irradiations, les modifications dans le temps et les éventuelles migrations (Tableau 2).

Tableau 2

Tableau 3. Remise en cause des signes classiques

(Source : Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale, Réanimation et Urgences, Masson)

Eléments paracliniques

Que faut-il en attendre des examens complémentaires ?

Les examens biologiques et/ou d’imagerie font doubler le temps d’attente aux urgences : le choix des examens d’imagerie et l’ordre de leur prescription doivent être fondés sur les données de l’interrogatoire et d’un examen clinique bien conduits, parfois aidés par les résultats de la biologie. Dans tous les cas, les patients instables doivent être stabilisés avant d’être déplacés en radiologie. Il n’y pas de « bilan standard » !

Les examens disponibles aux urgences

• Biologie

Hémogramme, groupe, Rh, RAI, ionogramme sanguin avec urée, créatininémie, amylasémie, lipasémie, C Reactive Proteine (CRP), bandelette urinaire +/- ECBU, dosage des βHCG urinaires ou sanguines, enzymes cardiaques.
Aucun n’est décisionnel.

En fonction du contexte : hémocultures, coproculture, hématies-leucocytes-min (HLM), gaz du sang…

• ASP

Rentabilité faible. Les meilleures indications de l’ASP restent l’occlusion intestinale (niveaux hydroaériques), la recherche de pneumopéritoine (croissant gazeux sousdiaphragmatique) et la recherche de corps étrangers.

• Échographie abdominale

Opérateur dépendant, ses indications concernent l’exploration des organes pleins : foie, vésicule biliaire, rate, rein, pelvis

• Scanner abdominal (sans ou avec injection de produit de contraste PDC)

Ses meilleures indications sont :

- appendicite (si doute diagnostique) ;
- diverticulite (opacification colique par produit hydrosoluble) ;
- suppuration intra-abdominale (scanner injecté) ;
- anévrysme de l’aorte (scanner injecté) ;
- ischémie mésentérique (scanner injecté) ;
- colique néphrétique compliquée ou doute diagnostique (scanner hélicoïdal non injecté).

Diagnostics à ne pas manquer

Pathologies chirurgicales

• Fissuration/rupture d’anévrysme d’aorte abdominale = BLOC.
• Péritonite aiguë.
• Occlusion.
• Infarctus mésentérique.
• Pancréatite aiguë.

Tableau 4. Les dix premières causes de douleurs abdominales aiguës chez l’adulte (en dehors de la personne âgée)

Tableau 5. Étiologies de douleurs abdominales fréquentes et leurs pièges diagnostiques

Se : sensibilité ; Spé : spécificité ; VPN : Valeur Prédictive Négative, ASP : Abdomen Sans Préparation, UIV : Urographie Intraveineuse ; CRP : C Reactive Protein

(Source : Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale, Réanimation et Urgences, Masson)

Pathologies médicales

• Infarctus du myocarde, angor instable.
• Embolie pulmonaire.
• Insuffisance rénale aiguë.
• Sepsis graves : pyélonéphrite aiguë, pathologie hépatovésiculaire, ascite infectée, pneumonie du sujet âgé.
• Acidocétose diabétique ou éthylique.
• Intoxications : méthanol, métaux lourds.

Diagnostics les plus fréquents et conduite à tenir aux urgences

Épidémiologie

Prédominance masculine nette

Colique néphrétique, ulcère gastro-duodénal, pancréatite, anévrisme d’aorte abdominale.

Prédominance féminine

Cholécystite, infection urinaire, hernie étranglée.

En fonction de l’âge

L’appendicite et les douleurs non spécifiques (sujet jeune et moins de 50 ans), la cholécystite et l’occlusion à partir de 60 ans, et la hernie étranglée devient la troisième urgence douloureuse à partir de 70 ans.

Surveillance

• État de conscience, Glasgow.
• Coloration des téguments.
• Monitorage, TA, FC, FR.
• Surveillance clinique de l’abdomen.

Eric REVUERédacteur infirmiers.comericrevue@yahoo.fr

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