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Cours - Pneumologie - La tuberculose

La tuberculose est l'une des maladies les plus meurtrières au monde dues à un agent infectieux. Chaque jour, près de 4500 personnes meurent de cette maladie et pas loin de 30 000 la contractent alors qu'elle est pourtant évitable et curable. Quelques points de repère sur cette pathologie...

radio poumons

La tuberculose est causée par la bactérie Mycobacterium tuberculosis qui touche le plus souvent les poumons.

La tuberculose est causée par une bactérie (Mycobacterium tuberculosis) qui touche le plus souvent les poumons. La tuberculose peut être soignée et évitée. Elle se propage d’une personne à l’autre par voie aérienne. Lorsque les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire toussent, éternuent ou crachent, elles projettent les germes de la tuberculose dans l’air. Il suffit d’en inhaler seulement quelques-uns pour être infecté.

Près d’un quart de la population mondiale est actuellement atteinte de tuberculose latente, ce qui signifie que les personnes ont été infectées par la bactérie de la tuberculose mais n’ont pas (encore) développé la maladie et ne peuvent donc pas la transmettre. Chez les personnes infectées par le bacille tuberculeux, le risque de développer la maladie au cours de l’existence est de 5%. Toutefois, les personnes dont le système immunitaire est déficient, telles que les personnes vivant avec le VIH, les personnes souffrant de malnutrition ou de diabète courent un risque beaucoup plus élevé de développer la maladie.

Lorsqu’une tuberculose évolutive apparait ( et donc que la maladie est déclarée), les symptômes (toux, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids...) peuvent rester bénins pendant plusieurs mois. Cela peut inciter le malade à repousser le moment de consulter, et se traduire par la transmission de la bactérie à d’autres personnes. Un individu atteint de tuberculose évolutive peut infecter jusqu’à 10 à 15 autres personnes avec lesquelles il a été en contact étroit. Sans un traitement approprié, 45% en moyenne des sujets tuberculeux négatifs pour le VIH mourront, de même que pratiquement tous ceux qui sont aussi séropositifs.

La tuberculose est l’une des 10 premières causes de mortalité dans le monde

  • En 2016, 10,4 millions de personnes ont contracté cette maladie et 1,7 million en sont mortes (dont 0,4 million ayant aussi le VIH). Plus de 95% des décès dus à la tuberculose surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
  • Sept pays totalisent 64% des cas, avec l’Inde en tête, suivie de l’Indonésie, de la Chine, des Philippines, du Nigéria, du Pakistan et de l’Afrique du Sud.
  • En 2016, on estime que 1 million d’enfants ont développé la tuberculose et 250 000 en sont morts (à l’exclusion de ceux ayant le VIH)
  • La tuberculose multirésistante demeure une crise de santé publique et une menace pour la sécurité sanitaire. L’OMS estime à 600 000 le nombre de nouveaux cas présentant une résistance à la rifampicine – le médicament de première intention le plus efficace – dont 490 000 sont des cas de tuberculose multirésistante.
  • On estime que le diagnostic et le traitement de la tuberculose ont permis de sauver 53 millions de vies entre 2000 et 2016.
  • Mettre un terme à l’épidémie de tuberculose d’ici à 2030 fait partie des cibles pour la santé indiquées dans les objectifs de développement durable adoptés en 2015.

Aide-mémoire de l'Organisation mondiale de la santé, septembre 2018

Qui court les plus grands risques ?

La tuberculose touche essentiellement de jeunes adultes, au cours des années où ils sont le plus productifs. Toutefois, tous les groupes d’âge sont à risque. Plus de 95% des cas et des décès surviennent dans les pays en développement. Les personnes séropositives qui sont infectées par une tuberculose latente ont 26 à 31 fois plus de risques de développer la pathologie par la suite. Le risque est également plus grand chez les personnes qui souffrent d’autres affections qui affaiblissent leur système immunitaire. De même, le tabagisme accroît fortement le risque de tuberculose et de décès. Il intervient dans 8% des cas de tuberculose dans le monde.

En parallèle, un million d’enfants (âgés de 0 à 14 ans) ont développé la maladie et 250 000 (à l’exclusion des enfants ayant une tuberculose associée au VIH) en sont morts en 2016.

Chaque année, le 24 mars est la Journée mondiale de lutte contre la tuberculose

Impact mondial de la tuberculose

On l’observe dans toutes les régions du monde. En 2016, il y a eu le plus grand nombre de cas en Asie, avec 45% des nouveaux cas, suivie de l’Afrique, avec 25% des nouveaux cas.

En 2016, 87% des nouveaux cas se sont produits dans les 30 pays à forte charge de la tuberculose. Sept pays ont totalisé 65% des nouveaux cas: Inde, Indonésie, Chine, Philippines, Nigéria, Pakistan et Afrique du Sud. Les progrès mondiaux dépendent de ceux qui seront faits dans ces pays pour la prévention et les soins de cette maladie.

Quatre académies, de France et de Chine, engagent un projet commun

Afin d’enrayer l’épidémie mondiale en cours de tuberculose, deux académies françaises, l’Académie de médecine et l’Académie des technologies, conscientes de l’importance du problème, préparent avec deux académies chinoises, l’Académie chinoise des sciences médicales et l’Académie chinoise d’ingénierie, un rapport ayant pour objet de comparer l’épidémiologie, les caractéristiques, les moyens diagnostiques, la prévention et les traitements en France et en Chine ainsi que les politiques mises en œuvre dans les deux pays. A l’occasion de la visite à Paris du président Xi Jinping et avec l’accord des autorités des deux pays, un protocole a été signé le 25 mars 2019 par les présidents des quatre académies, les professeurs Wang Chen pour l’Académie chinoise des sciences médicales, Li Xiahong pour l’Académie chinoise d’ingénierie, Pascal Viginier pour l’Académie des technologies et Emmanuel Alain Cabanis pour l’Académie nationale de médecine en France. Une réunion scientifique consacrée à la tuberculose se tiendra en France début décembre 2019.

Symptômes et diagnostic

Les symptômes courants de la tuberculose pulmonaire évolutive sont une toux accompagnée d’expectorations parfois teintées de sang, des douleurs thoraciques, une faiblesse générale, une perte de poids, de la fièvre et des sueurs nocturnes. De nombreux pays ont toujours recours à une méthode utilisée de longue date pour le diagnostic. Celle-ci consiste en un examen au microscope des frottis d’expectoration. Des techniciens qualifiés recherchent au microscope la présence de bacilles tuberculeux dans des échantillons d’expectorations. Cette méthode permet de détecter la moitié des cas, mais pas les résistances aux médicaments.

Le recours au test rapide Xpert MTB/RIF® s’est beaucoup développé depuis 2010, date à laquelle l’OMS a recommandé son utilisation pour la première fois. Ce test permet de détecter à la fois la tuberculose et la résistance à la rifampicine, le médicament le plus employés face à cette maladie. Le diagnostic peut être posé en 2 heures et l’OMS recommande désormais cet essai comme test initial pour toute personne présentant des signes et symptômes de tuberculose. En outre, la maladie étant particulièrement difficile à diagnostiquer chez l'enfant, ce test est le principal recours.  Ainsi, plus d’une centaine de pays l’utilisent et 6,9 millions de cartouches ont été fournies dans le monde en 2016.

D'autre part, le diagnostic de la tuberculose multirésistante ou ultrarésistante de même que celui de la tuberculose associée au VIH peut être cher et compliqué. En 2016, l’OMS a recommandé 4 nouveaux tests de diagnostic, un test moléculaire rapide dans les centres de santé périphériques ne pouvant pas utiliser le Xpert MTB/RIF et 3 tests pour détecter les résistances aux médicaments antituberculeux de première et deuxième intention.

Traitement

La tuberculose est une maladie qui peut être soignée et guérie. Le traitement de la tuberculose évolutive sensible aux médicaments consiste en un schéma thérapeutique standard de six mois associant quatre antibiotiques qui sont fournis aux patients sous la supervision d’un agent de santé ou d’un bénévole qualifié qui apportera information, surveillance et soutien. Sans cette supervision, l’observance du traitement peut être difficile et la maladie peut se propager. La grande majorité des cas peuvent être guéris à condition que les traitements en vigueur soient fournis et pris correctement.

Des progrès considérables : 53 millions de vies sauvées entre 2000 et 2016 selon l'OMS

Tuberculose et VIH

Les personnes vivant avec le VIH et infectées par le bacille multiplient par 29 et jusqu' à 31 fois le risque de développer une tuberculose évolutive que les personnes qui ne sont pas infectées par le VIH. En effet les deux pathogènes, qui accélèrent mutuellement leur progression, forment une association meurtrière. En 2016, environ 0,4 million de personnes sont mortes d’une tuberculose associée au VIH. Environ 40% des décès parmi les personnes vivant avec le VIH ont été dus à la tuberculose en 2016. Cette même année, on estime qu’il y a eu 1,4 million de nouveaux cas de tuberculose chez des séropositifs pour le VIH, dont 74% vivaient en Afrique.

L’OMS recommande une approche composée de 12 éléments pour parvenir à des services intégrés tuberculose-VIH, comprenant des interventions de prévention et de traitement de l’infection et de la maladie, afin de réduire la mortalité.

En Europe, 30 personnes sont diagnostiquées toutes les heures

Le rapport 2019, lancé conjointement par le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe (OMS/Europe) et le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies (ECDC), donne un aperçu de la situation épidémiologique actuelle de la tuberculose dans cette région.

Au cours de ces cinq dernières années, les taux de mortalité dus à la tuberculose dans la Région européenne ont diminué en moyenne de 10% par an, soit la baisse la plus rapide observée dans le monde. La Région européenne est aussi la zone qui a enregistré la diminution la plus rapide de l’incidence de cette maladie. On compte tout de même 275 000 personnes nouvellement diagnostiquées en 2017 dont 77 000 qui ont développé une tuberculose multi-résistante. Cependant, l'Union Européenne présente un bilan plus rassurant avec seulement 1 041 individus atteints d'une tuberculose multi-résistante.

Des améliorations sont encore possibles, notamment en ce qui concerne les tests diagnostics et les traitements. En effet, le rapport souligne que seulement la moitié des patients ont été diagnostiqués via les tests recommandés par l'OMS. Par ailleurs, 45% des individus touchés par une tuberculose multi-résistante ont été traités avec succès. De même pour 28% de ceux souffrant d'une tuberculose ultrarésistante. 

Tuberculose multirésistante

On utilise les médicaments antituberculeux depuis des décennies et on a mis en évidence des souches résistantes à un ou plusieurs médicaments dans chaque pays étudié. La résistance apparaît quand les médicaments antituberculeux ne sont pas utilisés comme il faut, du fait de prescriptions incorrectes de la part des professionnels de la santé, de médicaments de mauvaises qualité ou des patients qui interrompent prématurément leur traitement.

La tuberculose multirésistante (TB-MR) est une forme de tuberculose causée par un bacille ne réagissant pas à au moins l’isionazide et la rifampicine, les deux médicaments antituberculeux de première intention (ou standard) les plus efficaces. On peut néanmoins soigner et guérir la tuberculose-MR avec des médicaments de deuxième intention. Ces options thérapeutiques sont toutefois plus limitées et nécessitent une administration de longue durée (jusqu’à deux ans de traitement) de médicaments à la fois chers et toxiques. La tuberculose multirésistante demeure une crise de santé publique et une menace pour la sécurité sanitaire. L’OMS a estimé en 2016 à 600 000 le nombre de nouveaux cas présentant une résistance à la rifampicine  – le médicament de première intention le plus efficace – dont 490 000 sont des cas de tuberculose multirésistante. Le fardeau de la tuberculose-MR pèse en grande partie sur 3 pays, la Chine, la Fédération de Russie et l’Inde, représentant ensemble près de la moitié des cas dans le monde.

Dans certains cas, une résistance plus sévère peut se développer. La tuberculose ultrarésistante (tuberculose-UR) est une forme encore plus grave de tuberculose-MR due à des bacilles ne répondant pas aux médicaments de deuxième intention les plus efficaces, laissant souvent les patients sans aucune autre option thérapeutique. Toujours en 2016, près de 6,2% des cas de tuberculose-MR avaient en fait une tuberculose-UR.

Actuellement dans le monde, seulement 54% des cas de tuberculose-MR et 34% des cas de tuberculose-UR sont traités avec succès. En 2016, l’OMS a approuvé l’utilisation d’un protocole thérapeutique bref et standardisé pour les cas de tuberculose-MR qui n’ont pas des souches résistantes aux médicaments de deuxième intention. Ce schéma thérapeutique, d’une durée de 9 à 12 mois, est bien moins coûteux que le traitement classique, qui peut prendre jusqu’à 2 ans. On ne peut cependant pas l’administrer aux patients ayant une tuberculose-UR ou résistante aux antituberculeux de seconde intention; il faut alors leur prescrire un protocole thérapeutique long auquel on peut ajouter l’un des nouveaux médicaments (bédaquiline et délamanide).

L’OMS a également homologué en 2016 un test de diagnostic rapide pour identifier rapidement ces patients. Plus de 35 pays en Afrique et en Asie ont commencé à prescrire les schémas thérapeutiques plus courts pour la tuberculose-MR. En juin 2017, 89 pays avaient introduit la bédaquiline et 54 le délamanide, pour tenter d’améliorer ainsi l’efficacité des traitements de la tuberculose-MR.

Les infirmiers, les mieux placés pour contribuer à éliminer définitivement la tuberculose ?

Le Conseil international des infirmières (CII) a formé des milliers d’infirmiers à travers le monde pour appuyer la stratégie de l’Organisation mondiale de la Santé en vue d’éliminer la tuberculose (TB). Le Dr Carrie Tudor, la Directrice du projet TB du CII, a déclaré que la formation d’infirmiers expérimentés à la prévention, aux soins et au traitement de la maladie et la transmission de leurs connaissances aux autres personnels de santé, sont la clé pour améliorer les soins aux patients. Les infirmiers sont en première ligne, au quotidien, partout dans le monde. Ils jouent un rôle essentiel pour mieux détecter les cas, indiquer au patient le traitement approprié, assurer un suivi aux patients et améliorer les résultats du traitement, a-t-elle déclaré. 

Le projet du CII sur la TB/TB-MR a formé 2 300 infirmiers dans 17 pays d’Afrique, d’Asie et de Fédération de Russie, dans le cadre des cours « Former pour le changement ». Ces infirmiers ont à leur tour dispensé la formation à plus de 176 000 médecins, travailleurs paramédicaux et membres de la collectivité, soit environ 76 personnes de plus pour chacun d’entre eux. Le projet du CII sur la TB/TB-MR a permis de s’apercevoir qu’au début de la formation, nombre d’infirmiers connaissaient mal la TB, en particulier les facteurs de risque, les signes et symptômes de la TB, les méthodes utilisées pour la diagnostiquer et le traitement conventionnel. Après la formation, le niveau de leurs connaissances a sensiblement augmenté, de 20 à 30 %.

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