Archives: le D.E. avant modification de 2009

[Titematou974]

Coucou tout le monde! Il y en a eu de la parlotte depuis la dernière fois que je suis passée!
J'ai terminé ma première semaine de pré-pro en pédiatrie. Le service est grand et le personnel tourne beaucoup donc pas facile de s'y retrouver mais ça se passe bien quand même.
J'attends tranquillement la soutenance.

Pour nous les résultats c'est vers le 15 novembre et normalement l'IFSI appelle aussi les gens qui n'ont pas le DE. Le problème c'est que parfois ils appellent un peu tard. Il paraît que l'année dernière, les résultats devaient être à 16H, il sont arrivés uniquement à 17H et du coup il y avait une fille qui ne l'avait pas eu qui était presque arrivée à l'ifsi quand on l'a appelée pour lui dire qu'elle n'avait pas son DE.

Courage tout le monde pour la msp comme pour la soutenance!

[Zomig]

l'expression utérine est un acte de sage femme, mais une sage femme n'a pas le droit d'etre seule dans une sspi, il faut une IDE avec elle pour surveiller la patiente, je sais c'est louche mais c'est dans les textes de lois...

Je vais me renseigner. C'est en effet très curieux, d'autant plus qu'une sage-femme a une équivalence avec le diplôme d'État d'infirmier. Elle peut exercer en tant qu'ide, et peut se présenter aux concours, suivre la formation et obtenir le diplôme des écoles de spécialisation (puéricultrice, infirmier(e) anesthésiste).



Si l'article R. 4127-318 CSP précise le rôle de la sage-femme dans la pratique de la péridurale, il n'existe dans ce texte aucune disposition concernant l'anesthésie générale et les conditions dans lesquelles le réveil de la parturiente doit être surveillé.
La réponse à la question peut être trouvée dans les articles D. 6124-98 et 101 CSP issus du décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie. La surveillance du patient doit être mise en œuvre dans une salle de surveillance postinterventionnelle dont peut tenir lieu la salle de travail située dans une unité d’obstétrique, en cas d’anesthésie générale ou loco-régionale pour des accouchements par voie basse. Les patientes admises dans une salle de surveillance postinterventionnelle sont prises en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux ou sages-femmes pour la surveillance faisant suite à un accouchement, ces personnes devant être affectées exclusivement à ladite salle pendant sa durée d’utilisation. Un infirmier formé à ce type de surveillance, si possible infirmier anesthésiste diplômé d’état, doit être présent en permanence dans cette salle. Les personnels présents en salle sont placés sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste-réanimateur qui doit pouvoir intervenir à tout moment.

Ainsi si le décret de 1994 prévoit la possibilité de la prise en charge par la sage-femme après une anesthésie générale ou loco-régionale, cela n’enlève rien à l’obligation de la présence d’un infirmier en SSPI, la sage-femme ne pouvant y être seule avec une patiente.


et voilà!

[manue1401]

Bonjour tout le monde! comment allez vous ? où en êtes vous ? (stage PP- début stage DE ? soutenance passée)

Pour ma part je termine mon prépro cardiologie cette semaine puis soutenance le 8 octobre et début du stage DE le 11 octobre.
J'ai eu ma date de DE le 29 octobre (le vend de la 3ème semaine) par contre j'ai appris par la même occasion que le service où je vais ne fais plus de la médecine digestive depuis 2 ans mais du court séjour gériatrique. Savez vous ce qu'on entend par là ? (type de pathologies pour lesquelles les patients sont accueillis-moyenne de séjour- soins à réaliser ?) Merci par avance et bon courage à toutes et tous pour cette dernière ligne droite!

[Leopold Anasthase]

Un infirmier formé à ce type de surveillance, si possible infirmier anesthésiste diplômé d’état, doit être présent en permanence dans cette salle.

Oui, mais comme toujours il existe des ambiguïtés dans les textes. Parce que la sage-femme possède une équivalence avec le diplôme d'État d'infirmier, et donc peut exercer comme infirmier. Donc la sf pourrait exercer en sspi, sans la nécessité de prévoir un ide en plus.

Pour pouvoir placer une femme ayant bénéficié d'une césarienne dans une salle de travail en postopératoire, il suffit de prévoir en salle de travail les mêmes moyens qu'en sspi. C'est un peu complexe, parce que ça impliquerait de déléguer une sf exclusivement à cette surveillance, et qu'il faudrait l'équiper des appareils prévus par le décret de 1994 (entre autres un respirateur).

[Leopold Anasthase]

Pour en revenir au sujet, ne serait-il pas possible d'organiser les items de surveillance du patient en postopératoire en sspi de façon plus structurée, en les regroupant dans des familles, ou des types de cause ? Certes on peut dire "surveiller paramètres vitaux, douleur, saignement", mais si on les organise en familles, on peut plus facilement faire les liens entre les problèmes et les actions, et ainsi éviter d'oublier des items dans les dds.

[augusta]

j'ai appris par la même occasion que le service où je vais ne fais plus de la médecine digestive depuis 2 ans mais du court séjour gériatrique. Savez vous ce qu'on entend par là ? (type de pathologies pour lesquelles les patients sont accueillis-moyenne de séjour- soins à réaliser ?) Merci par avance et bon courage à toutes et tous pour cette dernière ligne droite!

En médecine de court séjour gériatrique, tu vas avoir un public âgé (bon je plaisante lol!) et souvent polypathologique.
Type de pathologies:
- décompensation cardiaque, respi...
- décompensation d'un diabète.
- bilan post-chutes
- escarres

Moyenne de séjour:
Où j'étais c'était 20 jours.

Soins:
- perf IV et perf sous-cut la nuit.
- glycémie, insuline
- aérosol, O2
- distribution de ttt (ça y en a un paquet!)
- psts
- surveillance des paramètres vitaux (ça c'est encore pour Leo)
- sonde urinaire
- injection en sous cut de Loven...

Ensuite tu peux avoir des patients avec des stomies, des SNG....

[manue1401]

Merci beaucoup Augusta pour ta réponse si rapide et si bien détaillée!

[Katya]

Bonjour tout le monde, ça y est j'ai repris la route du DE hier dans un service de médecine gériatrie à orientation psychogériatrique: alzheimer diagnostiqué. La MSP DE est le 27 octobre matin. Bon courage à tous!

[Mélanie20]

J - 3

[ministuffy]

Bonne courage Katya et Melanie

[Titematou974]

Courage à toutes (à tous) pour cette msp, disons-nous que c'est la dernière!

[Leopold Anasthase]

Avant-propos : je ne suis pas un pro de la dds, je ne suis pas cadre formateur. Donc mes propos sont à adapter à la méthodologie qu'on vous a donné pour une dds. Ce que je vous propose, c'est la vision du soignant : si j'étais co-jury d'une msp en sspi, qu'est-ce que j'attends comme réponses ?

au réveil on surveille:[...]

Attention, on ne vous demande pas une liste d'actions, même si vous n'en oubliez pas.

Il faut organiser les soins, et pour organiser les soins, il faut organiser les problèmes qui vont conduire aux soins.

En sspi, le patient a été opéré (on peut avoir d'autres cas, mais c'est quand même l'éventualité la plus probable). Je vous propose de classer les problèmes posés. J'illustre ces problèmes avec un exemple. M. Z., 75 ans, vit chez lui avec sa femme. Il n'a jamais été hospitalisé et se considère comme en bonne santé. Il mesure 1,75 m et pèse 80 kg. Il est suivi par son médecin généraliste pour hypertension traitée par Temerit (nevibolol). Il a cessé de fumer l'année dernière après une consommation de 30 paquets-année. Sa consommation d'alcool se résume à un verre de vin le soir. Il pratique une activité physique régulière (il faut ses courses en vélo, cinq kilomètres trois fois par semaine ; il joue au tennis une fois par semaine). Le bilan préopératoire (ionogramme sanguin glycémie urée créatinine numération globulaire ÉCG) ne révèle rien de particulier. En préopératoire, son Hb est à 14 g/dL. À la suite d'une chute, il est victime d'une fracture déplacée des deux os de l'avant-bras. Il a bénéficié ce matin d'une ostéostynthèse par brochage sous anesthésie générale (propofol rémifentanil).

Il entre au bloc à 8 h et arrive en sspi à 10 h.

La prescription postopératoire comporte une perfusion d'un soluté polyionique 2,5 L/jour (livré en poches de 500 mL), une injection de Lovenox sc 0,8/jour, Profenid (ketoprofène) 50 mg x 3/jour, paracetamol 1 g x 4/jour (la première injection a eu lieu au bloc opératoire à 9 h. Surveillance des paramètres vitaux, boissons possibles à partir de 14 h, repas léger ce soir, reprise du traitement habituel ce soir.

1) Problèmes liés au terrain

Le fait de se faire opérer n'efface pas le passé du patient. S'il était hypertendu, diabétique, coronarien, obèse, insuffisant rénal, drépanocytaire avant son opération, il le sera toujours après. Un bon nombre de maladies chroniques présentent un risque de décompensation après un traumatisme, et une opération chirurgicale est un traumatisme.

Pour ce patient, il faudra donc organiser les actions liées au terrain, c'est-à-dire liées aux problèmes posés par le patient avant son intervention. Dans ces problèmes, on peut aussi ajouter les problèmes sociaux (parle-t-il le français, est-il désocialisé...).

Par exemple, notre patient hypertendu justifiera ne serait-ce que par ses antécédents d'une surveillance de la pression artérielle.

2) Problèmes liés à la chirurgie

Est-ce une chirurgie simple, lourde, à risque hémorragique per et/ou postopératoire, limitant les mouvements, mutilante, avec nécessité de transfusion, courte, longue, dans une position particulière...

À propos de l'infection, toute chirurgie est à risque infectieux. Le risque infectieux peut être qualifié de faible et ne nécessiter aucun antibiotique (mais toujours des mesures d'aseptie), ou plus important et nécessiter des antibiotiques, voire être la cause de l'intervention (péritonite, traumatisme délabrant de la jambe avec surinfection et choc septique...). S'il y a des actions à mener en rapport avec le problème infectieux (injection d'antibiotique), il me semble logique de les rapporter à la chirurgie si c'est lié au problème chirurgical (et au terrain si c'est lié au terrain).

Donc oui, le risque infectieux n'est pas dans la grande majorité des cas la préoccupation première dans la plupart des cas en sspi. Et oui, la surveillance de la température est rarement décidée pour dépister un problème infectieux. Mais il existe des cas particuliers où l'infection est au premier plan et nécessite des actions, comme l'injection d'antibiotiques.

La chirurgie va entraîner dans un très grand nombre de cas un alitement, et on peut donc rattacher les problèmes liés à la diminution de la mobilité.

C'est à la chirurgie qu'il faut rattacher les problèmes liés au saignement (mais ceux-ci peuvent être majorés par le terrain, patient hémophile par exemple).

Par exemple, pour notre patient M. Z., l'injection d'anti-coagulant est en relation avec la diminution de la mobilité. Mais comme l'injection d'anti-coagulant peut favoriser le saignement lié à l'acte chirurgical, il faut s'assurer de l'absence de saignement pour pouvoir injecter le lovenox.

Autre problème, la posture. Il est du rôle propre de l'infirmier d'installer le patient dans une position adaptée à sa pathologie. Ce patient, qui a un léger surpoids (la bedaine du père de famille) respirera mieux si on l'assoit un peu, et la douleur de son avant-bras sera diminuée si on surélève le membre opéré.

3) Problèmes liés à l'anesthésie

Qui dit anesthésie (étymologiquement abolition des sensations) dit perturbations soit de l'état de conscience soit de la sensibilité, soit de la motricité, soit des trois. L'anesthésie n'est pas une fin en soi, mais elle permet ou facilite la procédure médicale ou chirurgicale. Les perturbations liées à l'anesthésie posent des problèmes spécifiques qui sont entre autre liés aux médicaments employés et à leur élimination.

Pendant l'acte chirurgical, l'anesthésie va s'attacher à supprimer la douleur. Or cette douleur a un prolongement postopératoire. Les problèmes de douleur peuvent donc s'inscrire dans la prise en charge anesthésique (même si les douleurs ne sont pas liées à l'anesthésie). Il est aussi possible de créer une partie distincte pour la douleur, en particulier quand la gestion de celle-ci est complexe, multimodale, ou quand elle présente des difficultés liées à d'autres problèmes (communication, culture, problème linguistique...).

L'élimination des médicaments d'anesthésie va permettre un retour à un état de conscience comparable à l'état antérieur (eh oui, si le patient était dément sénile, l'anesthésie ne guérira pas sa démence). On surveillera le réchauffement (l'anesthésie nous rend plus vulnérable, on se défend moins bien contre l'agression du froid, et en plus on ne peut pas bouger, se rapprocher du radiateur, ou mettre un vêtement supplémentaire). En cas d'anesthésie loco-régionale, on surveillera le retour de la sensibilité et de la motricité.

En résumant, l'anesthésie dite "générale" utilise trois types de médicaments :

-les hypnotiques, ceux qui modifient l'état de conscience ; on dit souvent qu'ils font dormir, c'est faux ; essayez de faire de la chirurgie sur un patient qui dort, et vous comprendrez que ces médicaments ne font pas dormir, ils induisent un coma ; c'est un coma réversible avec l'élimination des médicaments ;

-les morphiniques, qui vont lutter contre la douleur ; ils peuvent être de courte ou de longue durée d'action ; ils induisent tous une dépression respiratoire (perturbation de la commande) pouvant aller jusqu'au décès (eh oui, ce sont des médicaments puissants, et comme tous les médicaments puissants, ils sont dangereux) ; la surveillance de ces médicaments va donc poser deux types de problèmes, la dépression respiratoire, et la réapparition de la douleur ;

-les paralysants ou curarisants (stricto sensu, le curare est un extrait de plante), qui paralysent les muscles à commande volontaire, et en particulier le diaphragme, et vont donc poser des problèmes respiratoires.

La surveillance liée à l'anesthésie s'intéressera donc à l'état de conscience, au réchauffement et à la ventilation.

4) Problèmes circonstanciels

Tout ce qu'on n'aura pas réussit à caser dans les chapitres précédents ;-)

Le dentier avec lequel le patient est descendu au bloc, qu'on a enlevé et qu'on a mis dans une boîte dans le dossier, la présence du frère en sspi, qui parle le serbo-croate et le français, et qui facilitera les relations avec le patient...

Voili voilà, c'est une trame, c'est perfectible, adaptable et tout et tout. Mais l'idée à retenir, c'est qu'une dds ça n'est pas une suite d'éléments que l'on pose, en laissant le jury faire le tri et vérifier qu'il ne manque rien.

[arthuro61]

Bonjour

Je passe mon D.E la semaine prochaine. Nous sommes 3 étudiants a passer le même jour, a la même heure (8h30), avec une seule cadre pour nous évaluer tout les 3 !

Je me pose des questions quand au déroulement de la matinée étant donné qu'il faut a la fois observer les soins, et écouter les synthèses !

Est ce qu'il est possible que l'évaluateur écoute nos synthèse l'après-midi ??

Si qqun a déjà rencontré cette situation, j'aimerai bien qqs infos !

Toutes vos réponses/réactions, sont les bienvenues !

[taemys]

une seule personne pour faire passer les DE ?
ça paraît pas très légal..

pour le déroulement, je sais pas si une seule matinée suffira entre les soins et les démarches. pour ma part, j'étais passée avec une autre élève et c'était fini en fin de matinée/début d'après-midi.

[arthuro61]

En fait, on est 5 étudiants pour 2 cadres ! Donc un cadre avec 3 étudiants et un avec 2 étudiants !