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Infirmière de coordination ville-hôpital en diabétologie

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Diabète

Emilie Carde est infirmière de coordination ville-hôpital en diabétologie au centre hospitalier de Gonesse (95) depuis maintenant trois mois. Elle nous explique sa nouvelle fonction qui s'intègre au sein d’un dispositif pilote dont la finalité est de faciliter et fluidifier le parcours de soin des patients diabétiques de type 2 du bassin de vie.

Anneau de chaine

Un poste infirmier de coordination ville/hôpital qui mobilise des compétences d’ordre technique et biomédical, relationnel et pédagogique, organisationnel et de communication.

Ce poste s'intègre dans un dispositif pilote de coordination “ville-hôpital” proposé par l'Agence Régionale de Santé Île-de-France (ARS). La création de ce dispositif a découlé de deux éléments contextuels :

la promulgation de  la loi du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé ayant pour vocation de faciliter au quotidien les parcours de santé des patients mais également de renforcer les outils proposés aux professionnels de ville pour leur permettre d'assurer la coordination du parcours de leur patient ;

le taux de prévalence élevé de patients atteints de diabète de type 2 (environ 100 000 habitants) vivant dans le bassin de vie dans lequel se situe le Centre Hospitalier de Gonesse.

La finalité de ce dispositif est donc de faciliter et de fluidifier le parcours de soin des patients diabétiques de type 2 du bassin de vie. Pour ce faire, des groupes de travail réunissant les acteurs libéraux, de l’hôpital et de l’ARS ont été organisés. Ils ont permis de co-construire les outils et de circonscrire les objectifs du dispositif. Quatre éléments principaux ont été définis et constituent le dispositif : un accès privilégié à un diabétologue, une messagerie sécurisée permettant l’échange sécurisé d’informations, la mise en place de la conciliation médicamenteuse et la création d’un poste d’infirmière de coordination.

Un poste de coordination qui se situe en amont, pendant et en aval de la prise en charge hospitalière des patients diabétiques.

L’infirmière de coordination : missions et compétences

L'infirmière de coordination a un rôle pivot dans ce dispositif. Je fais en effet l'interface entre les acteurs de la ville et de l'hôpital. J’ai également un rôle de coordination du dispositif en lui-même (lien avec les porteurs du projet, évaluation).

Mise en place et coordination du projet

  • prise de contact pour se faire connaître et présenter le dispositif aux acteurs de ville concernés ;
  • présentation de mon rôle et de mon fonctionnement en interne auprès des acteurs hospitaliers ;
  • création d’outils de traçabilité et de suivi des patients afin de permettre la visibilité et la lisibilité de mon action ;
  • participation à l’évaluation du dispositif en lien avec l’ARS IDF ;
  • présentation et communication autour du dispositif.

Coordination ville – hôpital

Concernant ma mission de coordination du parcours de soin, mon action se situe en amont, pendant et en aval de la prise en charge hospitalière des patients :

Tableau prise en charge hospitalière

Afin de mener à bien mes missions, je dois mobiliser un certain nombre de compétences. Elles sont d’ordre technique et biomédical, relationnel et pédagogique, organisationnel et de communication.
A titre d’exemples mes missions me conduisent à :

  • analyser des informations et évaluer le degré d’urgence de la prise en charge ; 
  • identifier les besoins du patient ;
  • proposer des solutions adaptées à une situation ;
  • échanger et informer ;
  • construire des partenariats ;
  • s’accorder et convenir de l’action à mener ;
  • créer des outils et analyser des données ;
  • renseigner les outils de suivi et d’organisation ;
  • identifier les enjeux et vecteurs de communication ;
  • élaborer des stratégies de communication ;
  • optimiser les canaux de communication ;
  • élaborer des stratégies de communication.

Mobiliser  des compétences d’ordre technique et biomédical, relationnel et pédagogique, organisationnel et de communication.

Mon parcours

L’arrivée à ce poste fait suite à un parcours professionnel singulier qui m’a permis de connaitre différents postes et formations. Le fil rouge, finalement, a été la prise en charge de la maladie chronique qui a toujours été présente dans mes différentes fonctions.  Au début de mon parcours, la pédiatrie et la prise en charge d’enfant atteints de mucoviscidose, de drépanocytose, d’asthme m’a donné le goût de l’accompagnement d’enfant atteint de maladie chronique et de leur famille. Plus tard, le passage par le monde libéral m’a permis d’avoir une vision plus globale de la vie des patients au-delà du monde hospitalier mais également une autre vision de la pratique infirmière au plus près des préoccupations du patient et de ses contraintes de vie.

Mon parcours m’a ensuite conduit à coordonner le parcours de soins des enfants atteints de mucoviscidose dans un centre de Ressources et de Compétences pour la Mucoviscidose, centre pluridisciplinaire, organisé et dédié à une prise en charge globale voulue historiquement par une association de patients. C’est à ce moment de ma vie professionnelle qu’est apparue l’éducation thérapeutique (ETP) et ses valeurs qui ont ensuite guidé tout le reste de mon parcours. Je me suis alors formée à l’ETP : formation initiale et continue, Diplôme Universitaire, puis Master en Santé Publique. Grâce à l’obtention de ce Master j’ai pu coordonner l’activité d’éducation thérapeutique au sein d’une unité transversale (UTEP). Ce poste m’a permis de mobiliser et de développer des compétences relationnelles et pédagogiques, organisationnelles et de communication en travaillant, dans le cadre d’un centre hospitalier universitaire pédiatrique, sur la thématique de l’éducation thérapeutique avec les professionnels, les institutions et les tutelles, les associations de patients, entre autre.

Tout ce parcours m’a permis de prendre ce poste de coordination ville-hôpital au sein du service de diabétologie de l’hôpital de Gonesse. ; un nouveau challenge pour moi, puisqu’il s’agit d’une création, dans un service d’adulte, qui s’inscrit dans un projet pilote dont un des objectifs sera de démontrer l’utilité et la nécessité de la coordination des parcours de soins des patients. J’y apporte ma compétence, mes valeurs et ma vision holistique de la santé et de la prise en charge des patients. Le but étant de faciliter le travail des professionnels libéraux, des professionnels hospitaliers et, au final, d’accompagner le parcours et donc la vie du patient avec son diabète.

Le mot du cadre de santé

L’avenir de l’hôpital est tourné vers la ville et le poste d’infirmière de coordination est maintenant devenu un élément incontournable de la prise en charge du patient. C’est une réelle valeur ajoutée dans le parcours du patient qui ne se pense pas seulement à l’hôpital. De par sa position, l'infirmière de coordination fait le lien entre la ville et l’hôpital (paramédicaux, médecins, pharmaciens…). Ce poste nécessite de nombreuses compétences organisationnelles et relationnelles. L’infirmière de coordination permet ainsi à l’hôpital d’être proactif en répondant aux besoins des patients et des professionnels de ville concernant la prise en charge post-hospitalière. Une citation1 retranscrit cette nouvelle vision du parcours du patient, les interactions entre les différents professionnels de santé et  la complexité de la coordination. Un filet est fait de multiples fils reliés entre eux. Toutefois ni l'ensemble de ce réseau ni la forme qu'y prend chacun des différents fils ne s'expliquent à partir d'un seul de ces fils, ni de tous les fils eux-mêmes ; ils s'expliquent uniquement par leur association, leur relation entre eux.

Note

  1. Heinich, Nathalie, Elias, Norbert. La société des individus - Norbert Elias par lui-même. Revue française de sociologie, 1992, vol. 33, n° 1, pp. 135-145.

Infirmière de coordination ville-hôpital Service de diabétologie-endocrinologie Centre hospitalier de Gonesse emilie.carde@ch-gonesse.fr

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