Qu’est-ce que le «rétablissement»? Quelles prises en charge cette notion recouvre-t-elle? Et comment la mettre en œuvre dans sa pratique quand on est soignant? Le sujet a émergé lors du dernier séminaire de recherche du CH de Plaisir et de l’association ADRPsy, organisé par Britt Leblanc, cadre de santé à la direction des soins du CH, et Valéry Clouet, infirmier en pratique avancée (IPA) en santé mentale et conseiller en santé sexuelle*.
«La notion de "rétablissement" coulait de source, explique l'IPA. C’est quelque chose qu’on essaie d’instaurer sur le territoire et avec de nouveaux outils comme "Mon GPS" [voir encadré], qui participent à l'inclusion du patient». Alors que dans les institutions, s’observent encore beaucoup de réticences face à une notion qui remet en cause un certain paradigme médical. «Il y a une dichotomie entre le principe du "rétablissement" et le principe du soin, où on dit qu’il faut que le patient ne soit plus malade.» Au programme du séminaire, donc: des éléments de définition, des retours d’expérience sur certaines initiatives co-construites, dont celle sur le «dialogue restauratif», et la présence de médiateurs santé pairs, atteints de troubles psy et venus témoigner sur cette notion de rétablissement et ce qu’elle implique pour leur parcours de soin.
Le "rétablissement", une définition
Qu’entend-on précisément par «rétablissement» dans le domaine de la santé mentale? Apparu dans les milieux associatifs, le terme utilisé dans celui de la psychiatrie suppose «une lecture alternative à la lecture médicale» en distinguant «rémission» et «guérison», explique Aurélien Troisoeufs, anthropologue de la santé et directeur du laboratoire du GHU Paris Neurosciences lors de la table ronde introductive. Il s’agit en réalité d’un processus, non pas d’une conclusion à atteindre, dont l’objectif «n’est pas de retrouver la santé. Ce n’est pas un retour en arrière», complète Iannis Mc Cluskey, médiateur de santé pair GHU Paris Neurosciences.
C’est en réalité apprendre à vivre avec ses troubles et ses handicaps, et ce de la manière la plus satisfaisante possible, en connaissant ses forces et ses limitations. Le principe de rétablissement intègre ainsi des notions d’autonomisation, de choix d’accompagnement, dans leur quotidien et dans leurs projets, des personnes concernées. «Il bouscule les logiques habituelles du soin, notre manière de penser, en donnant la priorité aux notions de vie de la personne», poursuit Aurélien Troisoeufs. «C’est un mouvement plus général de reconnaissance de différentes formes de vie. Il n’y a pas que la [dichotomie] entre «malade» et «bonne santé».» Il apporte également une perspective complémentaire à celle du soin, allant du bien-être au mal-être, soit des ressentis subjectifs qui ne peuvent être exprimés que par la personne. Et c’est d’autant plus vrai en santé mentale où, à la différence du rétablissement médical qui repose sur l’absence de symptômes, il s’appuie sur des savoirs expérientiels. Ceux des patients. Il s'inscrit enfin dans une dynamique plus large: celle d'une transformation sociétale qui établirait de nouvelles normes, justement en valorisant l'expérience des personnes concernées.
Le rétablissement rend palpable le processus de négociation entre les patients et les soignants.
Un changement de posture pour les soignants
Pour ces patients comme pour les soignants, intégrer le rétablissement dans le parcours de soin induit nécessairement un changement de paradigme. «Il rend palpable le processus de négociation entre les patients et les soignants» et entraîne dans les pratiques soignantes une «hybridation» des différentes façons de percevoir la santé, en introduisant notamment des notions «d’espoir, de pouvoir d’agir». Se crée alors une dynamique entre ces dernières et les objectifs médicaux fixés par l’équipe de soin (éducation thérapeutique, observance et adhésion aux traitements, auto-détermination…). Le soignant se doit donc de modifier sa posture, pour être dans l’écoute et dans l’accompagnement, et moins dans le soin en lui-même.
Les infirmiers présents ce jour-là au séminaire sont particulièrement sensibles à la démarche, qu’ils l’appliquent déjà au quotidien ou pas. «C’est vrai que, dans nos pratiques, si on ne se pose pas des questions, si on ne se remet pas en question, je pense que l’accompagnement des patients n’est pas de qualité», réagit ainsi Catherine, infirmière au centre de jour Eulen Bleurer (Versailles). Si elle met dans sa pratique la personne au cœur de son parcours de rétablissement et si «quand on est soignant, on fait bien les choses pour le patient», elle s’interroge : «Mais est-ce qu’on l’écoute, est-ce qu’on le met vraiment au cœur de la prise en charge?»
Le médiateur santé pair, l'atout pour mieux accompagner les patients
C’est là qu’intervient le développement de la pair-aidance et du rôle de médiateur santé pair. Ce dernier, atteint lui-même de troubles, travaille au sein d’une équipe soignante pluridisciplinaire pour l’aider, grâce à son vécu et à son savoir expérientiel, à accompagner, soutenir et orienter les personnes qu’elle prend en charge. «Nous travaillons avec un médiateur de ce genre et ça nous bouscule, ça nous fait du bien», fait ainsi valoir l’infirmière, qui souligne que le partenariat entre patient et soignant facilite l’alliance thérapeutique ; et le médiateur santé pair contribue à renforcer ces liens. Plusieurs de ces profils vont d’ailleurs se succéder tout au long du séminaire pour évoquer leur point de vue. Preuve de l’intérêt pour cette association, les infirmiers saluent unanimement cette présence. «C’est très intéressant d’avoir des pairs aidants présents pour donner leur avis. Parce que nous parlons entre professionnels, mais ce n’est pas ça, la psychiatrie. Et c’est ce que dénote le rétablissement : c’est le patient, l’usager au cœur, pendant que les soignants gravitent autour», souligne notamment Clémence, infirmière à André Mignot dans les centres experts bipolaires, schizophrénie et Asperger.
En institutions, les freins sont encore nombreux
Mais si le rétablissement est une affaire de relation entre personnes, elle concerne aussi très largement les institutions. Et là, les obstacles peuvent vite devenir nombreux. En cause, notamment, la gestion des risques qu’impliquent parfois les projets de vie des personnes qu’elles accueillent, et qui les poussent à leur opposer des fins de non-recevoir. Lucas Aubert, le directeur de l’organisme de formation et de conseil en santé mentale et sociale Alfapsy, et Juliette Vaillant, médiatrice de santé paire et formatrice paire au sein de la même structure, peuvent en témoigner. Les personnes atteintes de troubles psy sont souvent «soumises à des conditions» dès lors qu’elles veulent réaliser un projet, note ainsi cette dernière. Et de citer l’exemple d’un jeune homme qui avait pour volonté de travailler dans le jeu-vidéo et dont l’institution où il était accueilli a voulu tester la capacité à arriver à l’heure en lui demandant d’assister… à des ateliers de cartonnage. L’échec ne se fait évidemment pas attendre. «On lui a répondu qu’il n’était pas assez motivé. Mais cette activité de cartonnage ne lui convenait pas du tout ! Il faut plutôt savoir comment transférer son assiduité vers un projet qui le motive», s’agace-t-elle. Plus insidieux encore, «l’expression des envies ou des besoins de ces personnes est lue à travers le prisme de la symptomatologie», avance Lucas Aubert. Elle ne serait ainsi qu’une «expression de sa maladie. Alors qu'il peut s’agir d’un désir profond !»
En découlent alors des pratiques sécuritaires inadaptées, et qui «participent à la chronicisation, à la dépendance des personnes au système de santé, et aux risques de dissonances relationnelles avec les aidants et la famille.» Peur de laisser une personne vivre seule en autonomie ou de partir en voyage, refus d’adapter le traitement, méfiance face aux désirs exprimés…, les freins soulevés par les institutions sont d’autant plus délétères qu’ils créent des «prophéties autoréalisatrices», rebondit Juliette Vaillant. «Si on recule les échéances, si on n’accompagne pas la personne dans son projet, bien sûr que celui-ci ne se réalise pas. Mais les professionnels disent alors que la personne est en échec, et que c’était prévisible.» Avec le risque, à l’arrivée, d’un réel désengagement du patient à la fois de son parcours de soin et de sa relation avec l’équipe soignante, voire ses proches.
« Mon GPS » est un outil qui permet aux personnes atteintes de troubles psy de formuler leurs directives anticipées. Il s’agit de «faire écouter les souhaits d’une personne concernant ses souffrances, car il y a des moments où elle ne peut plus faire entendre ses besoins», notamment lors d’une crise ou d’une phase de décompensation, explique Peggy Le Borgne, psychologue clinicienne dans un établissement de santé mentale MGEN, à Reuil-Malmaison (Hauts-de-Seine), qui le mobilise auprès de ses patients. Dans ces moments, la personne n’est plus en capacité de consentir de manière éclairée et ce sont donc souvent les proches qui prennent les décisions à sa place. Ce qui peut être traumatisant, surtout dans une situation menant à l’isolement ou à la contention.
L’outil se présente sous la forme d’un livret que la personne remplit en fournissant un certain nombre d’informations : signe de bien-être et de mal-être, personnes et institutions ressources, facteurs d’apaisement ou d’aggravation lors d’une crise… Elle y formule aussi à l’avance ses souhaits en vue d’une prise en charge future. « Mon GPS » contribue également à développer «une meilleure connaissance de soi, de ses ressources, de son environnement, dont la famille et les soignants», favorisant les échanges entre l’ensemble des acteurs, liste la psychologue. Elle note un véritable intérêt pour la démarche chez les patients, qui deviennent réellement acteurs dans leur prise en charge, d’autant plus qu’il n’est pas figé et peut être actualisé en fonction de l’évolution du parcours de soin.
David Martinelli, médiateur santé pair, l’utilise depuis un an. Il éprouve un «effet libérateur et le sentiment d’être soutenu» quand il le partage avec ses proches. «Je l’utilise comme outil de médiation, d’éducation thérapeutique, de compréhension commune. C’est un outil dont il ne faut pas se passer, on peut le faire petit à petit, l’aménager pour le faire à sa façon», car il favorise notamment la personnalisation des soins, témoigne-t-il.
L’outil est disponible gratuitement sur la plateforme Psycom.
C’est indispensable de croiser nos regards sur ces sujets, y compris avec des professionnels qui ne sont pas du soin, comme les éducateurs.
Quelles conditions pour mettre en œuvre un processus de rétablissement?
Comment alors mieux mettre en œuvre ce principe de rétablissement dans la relation de soin? Côté institution, cela demande «une déconstruction de la manière d’agir, de penser», en offrant notamment des espaces réflexifs, individuels ou collectifs, propose Lucas Aubert. La littérature scientifique regorge également d’outils sur «le partenariat patient, sur la gestion autonome de la médication, qui permettent d’avoir un cadre pour agir en co-responsabilité.» Quant aux professionnels, ils doivent d’une part se former, dont à la gestion de certains risques réels de passage à l’acte (comportements hétéro-agressifs, mutilations…), mais il leur faut aussi savoir travailler avec l’ensemble des autres acteurs du parcours de soin. «La pluriprofessionnalité est essentielle, parce que nous n’avons pas tous le même regard. C’est indispensable de croiser nos regards sur ces sujets, y compris avec des professionnels qui ne sont pas du soin, comme les éducateurs», selon Juliette Vaillant. Et c’est finalement Valéry Clouet qui résumera le mieux les enseignements de ce séminaire: «Être dans un processus de rétablissement avec l’usager, c’est l’accompagner, pas décider pour lui. Le partage du risque, la co-responsabilité du soin, je pense que c’est important, et on peut faire ça à n’importe quelle place dans son institution.»
* Séminaire organisé le 14 novembre 2025
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