Psychiatrie : quelles missions et quel cadre pour les prises en charge ?

Cette note d’information, publiée dans le Bulletin officiel Santé-protection sociale-solidarité, cible l’ensemble des établissements autorisés en psychiatrie : centres médico-psychologiques (CMP), centres d'activités thérapeutiques et de temps de groupe, hôpitaux de jour, appartements thérapeutiques, et centres de soins post-aigus. Ces cahiers des charges, qui s’inscrivent dans la continuité de la réforme du régime des autorisations de 2023, ont été travaillés «en lien avec les fédérations, les Agences régionales de santé, les représentants des usagers et des familles», et des professionnels, la conférence des présidents de commission médicale d’établissements des centres hospitaliers, ainsi qu’avec deux associations (l’Association des établissements du service public de santé mentale et l’Association des jeunes psychiatres et des jeunes addictologues), rappelle la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) en préambule. Ils ont pour vocation d’homogénéiser «le fonctionnement des 5 modes de prise en charge en établissant un socle commun à tous», tout en autorisant une «certaine souplesse» pour s’adapter aux territoires et publics concernés.

Ils s’articulent autour de deux axes : un rappel des principes généraux inscrits dans le code de la santé publique, et «des éléments spécifiques à chaque mode de prise en charge concernant ses missions, son public cible, son inscription dans le parcours de soins et son fonctionnement.» Depuis juin 2023, les établissements sont désormais autorisés par mention : psychiatrie de l’adulte, psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, psychiatrie périnatale, et soins sans consentement. Les établissements doivent pouvoir proposer trois formes de prise en charge pour chaque mention, à savoir des séjours à temps complets, des séjours à temps partiel, et des soins ambulatoires. «Par ailleurs, l’établissement veille à ce que les modes de prise en charge soient accessibles en proximité du domicile du patient», précise la note d’information en annexe.

Quels cahiers des charges pour quels types de prise en charge ?

Chaque type d’établissement s’appuie sur un cahier des charges qui lui est spécifique.

• Les CMP prennent en charge des patients adultes et mineurs, à condition de bénéficier de l’autorisation nécessaire. Ils repèrent les troubles, posent des diagnostics, orientent les patients et assurent des soins spécialisés grâce à une équipe pluriprofessionnelle. Ils coordonnent également les parcours de soins psychiatriques et préviennent le risque de rupture de suivi. Ils sont «la porte d’entrée à privilégier et le pivot des soins spécialisés en psychiatrie» et se situent entre les professionnels de premiers recours et les dispositifs plus intensifs, comme les hôpitaux de jour. La prise en charge s’élabore dans le cadre d’un projet de soin individualisé, et s’ouvre par un entretien d’évaluation et d’orientation réalisé par un professionnel non médical – le plus souvent un infirmier.
• Les centres d’activités thérapeutiques assurent, eux, des prises en charge de groupe, en complément des individuelles et dispensent des soins sur prescription médicale. «Ainsi, le patient est le plus souvent orienté après un passage en CMP, mais peut également être orienté après un passage en HDJ, en hospitalisation complète» ou par tout acteur intervenant dans son parcours gradué. En fonction de son projet de soins, chaque patient est invité à participer à des activités thérapeutiques (gestion du stress, psychoéducation…) ou de médiation réalisées en présence de professionnels de santé. «Des prises en charge individuelles ponctuelles restent possibles s’il est établi un besoin identifié dans son projet de soins.»
• En HDJ, les patients pris en charge peuvent l’être en soins libre ou en soins sans consentement. Elle accueille des personnes «qui nécessitent un suivi plus intensif ou plus complexe qu’en ambulatoire», avec plusieurs missions : évaluation de leur situation globale, définition d’un projet de soin, intégration des proches dans le parcours quand cela est nécessaire, organisation du relai de soin et de l’accompagnement des patients avec l’aide des partenaires en ville. Son intervention peut «compléter des soins dispensés dans d’autres modes de prise en charge» et permettre l’accès à des bilans ou soins spécifiques non disponibles en ambulatoire. Elle propose aux patients : des entretiens, et des activités thérapeutiques et de médiation. «Chaque séquence de soins est composée de plusieurs entretiens et/ou activités», précise la note, la durée de la prise en charge étant déterminée par les objectifs de soins.
• La prise en charge en appartement thérapeutique répond «à un objectif de rétablissement et de réinsertion sociale du patient, tout en consolidant son état de santé», avec un triple objectif : préparer les patients à gérer leur vie, et les accompagner dans leur projet de vie et de projet professionnel. Elle «vise la réduction de la chronicisation des situations à l’hôpital tout en créant des ponts multiples vers l’extérieur». Les patients doivent donc être stabilisés, généralement après un passage en hospitalisation. Le projet de soin est établi dès l’intégration du patient, avec une présence assurée en continu (par l’équipe soignante, un maître de maison ou un veilleur de nuit). Les soins dispensés sont là aussi pluriels : entretiens médicaux et paramédicaux, accompagnement dans la réalisation des démarches, et participation à des activités collectives. L’appartement thérapeutique, rattaché juridiquement à un établissement de psychiatrie, peut accueillir plusieurs patients qui doivent disposer chacun d’une chambre individuelle.
• Enfin, les centres de soins post-aigus ont pour mission de «consolider l’état clinique du patient», d’assurer de manière graduée des soins de réhabilitation psychosociale, de favoriser/consolider ses liens sociaux ou professionnels, et d’accompagner la récupération de son autonomie. Il est adapté pour des patients stabilisés, mais le dispositif «n’a pas vocation à se substituer aux prises en charge assurées par les structures sociales et médico-sociales». Il peut se trouver au sein de l’hôpital, du moment qu’il assure une proximité géographique «raisonnable» avec le lieu de vie du patient. Le projet thérapeutique est construit à partir d’une évaluation médico-psychosociale et ou socio-professionnelle, fixant le rythme des réévaluations et la durée du séjour, et peut prévoir des alternances de retour à domicile. Porté par une équipe pluriprofessionnelle, il intègre également une prise en charge des comorbidités somatiques et psychiatriques éventuelles, et les difficultés sur le plan social, familial ou professionnel. Enfin,  une présence soignante est assurée en continu auprès du patient.

Accéder à la note d'information relative aux cahiers des charges des modes de prise en charge en psychiatrie