Urgences : les recommandations de la HAS pour éviter les erreurs de diagnostic

Diagnostic avec deux jours de retard d'un accident vasculaire cérébral et diagnostic manqué d'embolie pulmonaire, entraînant tous deux le décès du patient, diagnostic retardé également d'une méningite amenant cette fois une hospitalisation en soins critiques… S'appuyant sur ces trois incidents survenus aux urgences, la Haute Autorité de santé (HAS) diffuse un «flash sécurité-patient» qui rappelle combien «le diagnostic nécessite un ensemble complexe d'étapes pour recueillir, intégrer et interpréter les informations, et chacune est sujette aux erreurs». 

Les erreurs diagnostiques se définissent comme «des diagnostics retardés, erronés, manqués ou non communiqués au patient». Très souvent multifactorielles, elles associent des causes systémiques et cognitives.

Diagnostics retardés, erronés, manqués

Les erreurs diagnostiques se définissent comme «des diagnostics retardés, erronés, manqués ou non communiqués au patient». Très souvent multifactorielles, elles associent des causes systémiques et cognitives. Surtout, rappelle la HAS, elles représentent «la 5e cause immédiate la plus citée dans les déclarations d'événements indésirables associés aux soins (EIGS)» reçues par ses équipes et «la deuxième cause seulement si l'on considère uniquement les EIGS liés aux services des urgences». Ces derniers y sont en effet particulièrement exposés : les patients n'y sont pas connus pour des soins urgents, le tout dans un environnement fait de flux extrêmement conséquents. Les personnels des urgences doivent donc «gérer une charge cognitive et décisionnelle» particulièrement élevée «tout en assurant des diagnostics rapides et fiables».

Des recommandations essentielles

Afin de diminuer ce risque d'erreurs, la HAS récapitule les recommandations essentielles à suivre. Outre un effort de sensibilisation au risque, elle appelle à améliorer la formation initiale et continue sur les connaissances médicales théoriques propres à la médecine d'urgence. Cela vaut pour la prescription mais surtout pour l'interprétation des examens essentiels au diagnostic, ainsi que pour les techniques d'amélioration du raisonnement clinique. Un troisième axe d'action invite à parfaire le travail en équipe pour favoriser l'intelligence collective, veiller à la présence et la disponibilité en continu d'un médecin sénior dans les services ou, à défaut, formaliser les situations concernées (sortie de patients, validation des comptes rendus d'imagerie, supervision des internes et stagiaires). Il s'agit aussi de préciser les cas pour lesquels un avis spécialisé doit être sollicité et de promouvoir une communication optimale avec la biologie médicale et l'imagerie.

Un engagement des patients et proches

Afin de limiter les biais cognitifs, la HAS rappelle que cela suppose de se former à ce fonctionnement et à ses failles, d'identifier les situations à risques spécifiques et de dûment protocoliser les prises en charge (arbre décisionnel, chemin clinique, check-list…). Elle milite par ailleurs pour améliorer les processus diagnostiques à travers l'utilisation de systèmes d'information comportant des aides au diagnostic, en particulier lors du triage, et concourant à diffuser les résultats d'examens critiques et à paramétrer des alertes pour s'assurer de leur visibilité. Cet effort d'amélioration dans le fonctionnement des urgences concerne également les conditions de travail avec l'idée de s'assurer de l'existence de moyens humains suffisants, d'équipements techniques fonctionnels et de locaux adaptés. Sixième et dernier axe de mesures : la HAS suggère d'engager les patients et leurs proches en systématisant l'interrogatoire de la famille et des aidants, en leur fournissant des explications claires, orales et écrites sur les signes qui doivent les alerter et nécessiter une nouvelle évaluation médicale.

Retrouvez ici le flash HAS

• Le flash sécurité-patient (HAS)