PROTOCOLES

Fiche technique - La trachéotomie[POS]

DÉFINITION


 AVANTAGES

  • diminution de l'espace mort anatomique
  • facilite le sevrage de la ventilation mécanique
  • facilite les soins oropharyngés par rapport à l'intubation
  • meilleur confort du patient par rapport à l'intubation

INDICATIONS

Transitoire

  • ventilation artificielle prolongée
  • difficultés de sevrage (après échec du sevrage sur sonde d'intubation)
  • obstacle laryngé
  • troubles de déglutition avec inhalation

Définitive

  • insuffisance respiratoire chronique évoluée, surtout de type restrictif
  • anomalies définitives centrales ou périphériques du carrefour oropharyngé avec troubles de déglutition

MATÉRIEL


  • canule avec ou sans ballonnet
  • canule avec ou sans chemise interne (pour le nettoyage pluriquotidien)
  • canule armée ou non
  • canule parlante (avec fenêtre vers la glotte)

  • Shiley : Canule à ballonnet basse pression avec chemise interne, canule fenêtrée avec ou sans ballonnet
  • Bivona : Canule siliconée avec ou sans ballonnet, sans chemise interne
  • Mallinckrodt : Canule armée réglable sans chemise interne
  • Portex : Canule sans chemise interne à ballonnet (standard, longue avec collerette réglable)




INTERVENTION


  • prévenir le patient et sa famille (+ + +)
  • demander leur accord
  • vérifier les résultats de l'hémostase



  • billot sous les épaules.
  • incision cervicale verticale ou horizontale selon les cas.
  • abord de la trachée après sectîon-suture de l'isthme thyroïdien.
  • incision horizontale de la face antérieure et des 2 faces latérales de la trachée en C2-C3 jusqu'à la membraneuse postérieure.
  • mise en place de 2 fils de rappel l'un sur C2, l'autre sur C3.
  • ablation de la sonde d'intubation et mise en place de la canule, patient en Fi02 = 1.
  • gonflement du ballonnet avec une seringue de 10 cc ; gonflée à la limite des fuites.
  • mise en place de compresses sèches ou de surgimousse entre la peau et la canule.
  • fixation de la canule par un cordonnet placé autour du cou. Ne pas faire le noeud du cordonnet sur les ailettes de la canule.

LE RETOUR DE BLOC

  • installation du patient en position proclive à + 30 %
  • mesure de la Sa02 transcutanée
  • vérification de la fixation de la canule
  • radio de thorax systématique
  • surveillance du pansement, saignements et secrétions
  • endoscopie si besoin.

SOINS QUOTIDIENS

Aspirations endotrachéales


  • masque
  • gants non stériles
  • sonde d'aspiration souple «Optimale » à usage unique
  • 1 flacon de 500 cc de sérum salé isotonique avec 20 cc de Bétadine ORL
  • bouchon polyvac
  • le change de tout le système d'aspiration s'effectue quand le flacon est vide
  • sérum physiologique en solution nasale

  • prévenir le patient
  • mettre un masque
  • après lavage antiseptique des mains
  • port de gants non stériles
  • selon prescription mettre en Fi02 = 1
  • aspirer à travers l'orifice prévu à cet effet au niveau de la rotule
  • aspirer successivement de chaque côté, tête tournée à droite puis à gauche au besoin après instillation de 3 à 5 cc de sérum physiologique. L'aspiration doit toujours se faire en remontant lentement la sonde.
  • la durée de chaque aspiration ne doit pas dépasser 10 sec.
  • réitérer l'aspiration autant que nécessaire en changeant la sonde entre chaque manoeuvre
  • rincer le système d'aspiration
  • remettre la Fi02 à ses valeurs antérieures
  • jeter gants, masque et sonde après usage
  • se laver les mains (lavage antiseptique) après le soin
  • noter l'aspect et l'abondance des aspirations trachéales sur la feuille de surveillance
    Le soin doit se faire sous surveillance constante de la Sa02



Soins locaux




  • gants stériles jusqu'à H 48, non stériles ensuite
  • masque
  • compresses stériles ou surgimousse
  • lames de bistouri (sauf si surgimousse)
  • sérum physiologique
  • Bétadine Scrub et Bétadine dermique
  • si besoin : Rifocine à 2 % (5 mi), bâtons de nitrate d'argent

  • après lavage chirurgical des mains jusqu'à H 48, antiseptique ensuite
  • ablation des compresses sales par un aide portant des gants non stériles
  • nettoyage de la plaie à la Bétadine Scrub puis au sérum physiologique puis à la Bétadine dermique sans rincer
  • mise en place de compresses stériles sèches préalablement fendues
  • lavage antiseptique des mains après le soin






Soins oropharyngés


  • masque
  • gants non stériles
  • compresses non stériles
  • bâtonnets ouatés
  • Bétadine ORL (10 cc à diluer dans 100 cc d'eau de ville)
  • Glycérolé d'amidon : 1 tube par patient
  • sondes d'aspiration n°10
  • 1 seringue de 5 cc
  • sérum physiologique en solution nasale

  • mettre un masque
  • se laver les mains (lavage antiseptique)
  • mettre des gants
  • si besoin enlever la canule de Guédel et la rincer à l'eau de ville
  • instiller chaque narine avec 2 cc de sérum physiologique
  • aspirer les fosses nasales
  • instiller l'oropharynx avec 5 cc de Bétadine ORL diluée
  • aspirer l'oropharynx
  • badigeonner successivement le palais, les gencives et la langue avec des bâtonnets ouatés ou des compresses imprégnées de Bétadine ORL diluée
  • appliquer du glycérolé d'amidon sur les lèvres
  • se laver les mains (lavage antiseptique)

  • toutes les 3 heures

CHANGEMENT DE CANULE




  • ler change en règle à la 48 ème heure sauf contre-indication médicale
  • puis minimum 2 fois par semaine

  • avoir le nécessaire d'intubation à portée de mains
  • canule neuve ou désinfectée
  • cordonnet large
  • compresses stériles ou surgimousse
  • lames de bistouri (sauf si surgimousse)
  • seringue de 10 cc
  • Xylocaïne spray
  • Silkospray
  • lampe électrique
  • masque
  • gants (stériles pour le 1 er change, non stériles ensuite)
  • écarteurs de Farabeuf
  • haricot

  • ler change par le médecin après lavage chirurgical des mains, port de gants stériles et masque
  • les autres changes : après lavage antiseptique des mains, port de gants non stériles et masque, en présence du médecin ou par le médecin chez les grands obèses



  • prévenir le patient
  • mettre la Fi02 à 1
  • préparer la canule : vérifier le ballonnet et lubrifier largement
  • mettre le patient en décubitus dorsal, tête en hyperextension
  • enlever les compresses sales (par un aide portant des gants non stériles)
  • aspirer dans la trachée, autour de la plaie et dans la bouche
  • nettoyer la plaie au sérum physiologique puis à la Bétadine dermique
  • couper le cordonnet de fixation
  • dégonfler le ballonnet
  • mettre en traction les fils de rappel inférieur et supérieur
  • retirer la canule (laisser une petite sonde d'aspiration si l'on craint de perdre le trajet)
  • aspirer l'orifice et la trachée si l'état du patient le permet
  • mettre en place la nouvelle canule en tirant un peu vers le haut la peau au dessus de l'orifice, l'introduire tournée à 90° et la ramener ensuite sur la ligne médiane.
  • reventiler le patient
  • gonfler le ballonnet
  • fixer la canule
  • refaire le pansement (cf. soins locaux)
  • remettre la Fi02 à sa valeur antérieure
  • se laver les mains (lavage antiseptique)

NETTOYAGE / DESINFECTION DES CANULES





  1. Nettoyer : extérieur à la brosse Bétadinée stérile et intérieur par écouvillonage. Le but est de faire disparaître toute trace de matériel organique
  2. Immerger 5 min dans l'Alkazyme
  3. Rincer à l'eau de ville
  4. Immerger 30 min dans l'Alkacid à 2 % (1 dose de 20 ml/L d'eau)
    Les étapes 5 et 6 sont réalisées avec gants stériles et masque
  5. Rincer à l'eau stérile
  6. Sécher à l'air médical comprimé

MISE EN VENTILATION SPONTANEE


  • position demi assise ou fauteuil
  • aspirer dans la bouche et le pharynx si besoin
  • dégonfler le ballonnet (le regonfler pour l'alimentation)
  • mettre un aérosol/humidificateur ou un filtre Hygroflux
  • mettre une sonde d'02 dans l'orifice de la canule ou branchée sur l'Hygroflux

  • position 1/2 assise ou fauteuil
  • dégonfler le ballonnet (le regonfler pour l'alimentation)
  • mettre une sonde d'02 nasale
  • remettre la chemise interne avant chaque aspiration

ABLATION DE LA CANULE





  1. lavage antiseptique des mains
  2. ablation après aspiration endotrachéale
  3. mise en place d'une compresse
NB : L'orifice peut se fermer en quelques heures, jamais en quelques minutes


ACCIDENTS PRECOCE


  • Pneumothorax éventuellement bilatéral
  • Hémorragies : précoces par hémostase insuffisante ; tardives par érosion vasculaire
  • Impossibilité de recanuler par mobilisation précoce des tissus prétrachéaux qui recouvrent partiellement l'orifice.
  • Fausse route
  • Fistule trachéo-oesophagîenne
  • Emphysème sous-cutané cervical par expulsion incomplète de la canule ou fermeture cutanée trop serrée
  • Bouchons
  • Pneumopathie nosocomiale
  • Déplacement de la canule

ACCIDENTS TARDIFS

  • Granulomes
  • Sténoses
  • Trachéomalacie

Publicité

Commentaires (1)

devadip

Avatar de l'utilisateur

1 commentaires

#1

reponse

bonjours
vous dites que les trachéotomies se font au bloc mais pas toujours. elles peuvent se faire aussi dans la chambre du patient en réanimation. dans mon service, ça se passe comme ça