Question calcul de dose SAP

[Leopold Anasthase]

Il suffit d'enlever 10ml de Nacl 0,9% du flex, d'y insérer les 10 ml de sufentanil

Les ampoules de 250 µg de sufentanil font 5 mL. Mais ça n'est pas le problème. Le problème, c'est que tous les flex, qu'ils fassent 50, 100, 250 ou 500, ont tous une contenance un peu sous-estimée. Si vous videz un pochon de 50 mL avec une seringue, vous vous rendrez compte qu'il y a généralement entre 55 et 60 mL. Mais ça, on ne le sait pas à l'avance.

Ça ne pose pas de problème pour la “baby” noradrénaline, parce que de toutes façons on va ajuster le débit en fonction de ce qu'on souhaite obtenir comme PAM. Mais si vous diluez 250 µg dans 50 mL, ça ne fait pas la même concentration que 250 µg dans 60 mL.

[lafolldingue]

Décidément tenter de faire un calcul de dose n'est pas conciliable avec l'apéro...
Bon du coup... Je prends 5ml de sufentanil (soit 250 ug) que je ramène à 50 ml avec du Nacl 0.9%... soit 45ml de Nacl et 5ml de sufentanil pour une concentration dans la seringue à 5ug/ml.... On mélange bien la seringue bien-sûr
Après je conserve 1ml de la solution soit 5ug de sufentanil que je ramène à 10ml (avec du G 5% si c'était la consigne ) et j'obtiens ainsi une concentration de 0,5ug/ml. Tintiiiin... C'est mieux...
Après c'était quoi les apports c'est ça ?
Du coup ma seringue aura 9 ml de G5% ce qui correspond à 450mg de glucose sur 25h donc 432 mg sur 24h
Elle contient également 1ml de Nacl 0,9% soit 9ug de sodium ( sur 24h ça ferait exactement 8,64 ug)
Et pour le sufentanil ça ferait 12ug sur 24h...
C'est ça?

[Leopold Anasthase]

Je prends 5ml de sufentanil (soit 250 ug)

Dans l'énoncé, on vous énonce que le sufentanil est livré en ampoules de 10 mL contenant 50 µg/mL. Vous pouviez vous passer de la première étape…

Après je conserve 1ml de la solution soit 5ug de sufentanil que je ramène à 10ml (avec du G 5% si c'était la consigne :lol: ) et j'obtiens ainsi une concentration de 0,5ug/ml.

Avec un débit de 0,2 mL/h, votre enfant reçoit 0,5 x 0,2 = 0,1 µg/h. Soit environ 0,06 µg/kg/h (puisque l'enfant pèse 1 735 g). Or on vous demande 0,2 µg/kg/h pour un enfant pesant 1 735 g… Les calculs sot pas bon, Kévin…

[lafolldingue]

Ah non hein.... Mdr j'ai dit tout à l'heure débit 0,4ml/h.... Tu veux me rendre chèvre...
Pis pour le sufentanil tu as dit juste avant que les ampoules faisaient 5ml (c'est aussi ce que je connais) donc je vais vraiment devenir chèvre

bon dans l'idée c'est ça ?

Il n'empêche que je ne suis pas trop rouillée quand même ...

[lafolldingue]

Pis flûte il est tard pour reprendre tous les calculs, là c'est l'heure d'aller dormir

[lafolldingue]

Et sinon vous voulez pas revenir sur un p'tit truc un peu plus basique du genre 1 g d'augmentin à passer sur 1h en perfusion? Hein? C'est bien aussi la simplicité des fois

[Leopold Anasthase]

Pis pour le sufentanil tu as dit juste avant que les ampoules faisaient 5ml (c'est aussi ce que je connais) donc je vais vraiment devenir chèvre

Voici l'énoncé :

En réanimation, un nouveau-né de 2 jours de vie est intubé et ventilé et sédaté. La prescription est « 0,2 µg/kg/h de sufentanil ». Son poids du jour est 1 735 g.

Le sufentanil est livré dans des ampoules de 50 µg/10 mL. Vous devez utiliser du sérum glucosé à 5 % comme diluant, et vous disposez d'ampoules de 10 et 20 mL. Le débit du pousse-seringue est 0,2 mL/h.

C'est vous qui avez voulu utiliser des ampoules de sufentanil de 250 µg, puisque 250 µg représente la dose administrée en 30 jours… Vous avez voulu retirer 10 mL du pochon pour compenser le volume de l'ampoule, mais je vous ai rappelé que ces ampoules de 250 µg faisaient 5 mL.

Donc le mieux pour commencer, c'est d'oublier les ampoules de 250 µg de sufentanil, et de revenir aux ampoules de l'énoncé, 50 µg dans 10 mL.

Et d'oublier le débit à 0,4 mL/h, et revenir au débit de l'énoncé, 0,2 mL/h.

Quand on prépare un PSE à débit fixe, il faut calculer ce que le patient doit recevoir pour la durée de la seringue. Je vous ai proposé d'utiliser une seringue de 5 mL, puisque au débit prescrit (0,2 mL/h), une seringue de 5 mL durera 25 h. Il faut donc calculer ce que l'enfant doit recevoir en 25 h, et le mettre dans 5 mL.

[lafolldingue]

Aaah super, merci Léopold... J'avoue je n'étais pas parvenue à retrouver la consigne initiale

[execho]

Leopold.....notre inselberg dans la pédiplaine.....

[Leopold Anasthase]

En réanimation, un nouveau-né de 2 jours de vie est intubé et ventilé et sédaté. La prescription est « 0,2 µg/kg/h de sufentanil ». Son poids du jour est 1 735 g.

Le sufentanil est livré dans des ampoules de 50 µg/10 mL. Vous devez utiliser du sérum glucosé à 5 % comme diluant, et vous disposez d'ampoules de 10 et 20 mL. Le débit du pousse-seringue est 0,2 mL/h.

Bon, je vais tenter d'expliciter les choses et les choix.

Le calcul lui-même ne pose pas tant de problèmes que ça. On commence par calculer la durée de la seringue, en fonction du débit et de la contenance de la seringue choisie. 0,2 mL/h, c'est un tout petit débit. Il faut utiliser une seringue de 5 mL Luer Lock (embout à vis), qui durera 25 heures (5 mL divisé par 0,2 mL/h égal 25 heures) que l'on changera au maximum au bout de 24 heures. On peut aussi utiliser une seringue de 10 mL Luer Lock, ça peut faciliter la réalisation, ça laisse de la marge si on doit faire des modifications de débit, ça laisse de la marge pour purger les prolongateurs… Et il n'est pas toujours facile de trouver des seringues de 5 mL Luer Lock. Mais la seringue doit être changée tous les jours.

Commençons avec une seringue de 5 mL. Le poids en grammes est converti en kg, 1,735 kg.

Il faut calculer quelle quantité de médicament qu’on doit mettre dans la seringue pour la durée choisie. 0,2 µg/kg/h pour un poids de 1 735 g, calculons la quantité de sufentanil administrée par heure. 0,2 mg/kg/h pour un poids de 1,735 kg, la dose administrée par heure est égale à 0,2 x 1,735 = 0,347 µg.

Pour 25 heures, ça fait 25 fois plus, soit 0,2 x 1,735 x 25 = 8,675 µg.

Pour ceux qui veulent faire le calcul de tête, il faut commencer par multiplier 25 par 0,2. 0,2, c'est 1/5. Donc multiplier par 0,2, ça revient à diviser par 5. Donc 25 x 0,2 = 25/5 = 5. Pour multiplier par 5 de tête, il faut multiplier par 10 et diviser par 2. Je multiplie 1,735 par 10, il suffit de décaler la virgule d'un chiffre vers la droite, on obtient 17,35. Je divise par 2, 17 divisé par 2 ça fait 8,5. 35 divisé par 2, ça fait 17,5 donc 0,35 divisé par 2 ça fait 0,175. J'ajoute 8,5 et 0,175, ça fait 8,675.

Maintenant, il faut trouver comment prélever ces 8,675 µg de sufentanil. La technique la plus simple, c'est de calculer le volume de solution mère. Quelle est la concentration de la solution mère ? Le sufentanil est livré dans des ampoules de 10 mL contenant 50 µg. Donc chaque mL contient 50/10 = 5 µg.

Si on prélève le sufentanil directement dans l'ampoule, il suffit de diviser la quantité en mg à prélever par la concentration, [5 µg/mL]. 8,675/5 = 1,735. Euh, ça me rappelle quelque chose… Eh bien oui, on a multiplié le poids par 5 pour obtenir la dose pour 25 heures. Et là, on divise le résultat par 5 pour obtenir la quantité. Au total, l'enfant doit recevoir 1 mL/kg de la solution mère pour 25 heures. On aurait pu obtenir ce résultat directement, mais il aurait fallu poser le calcul en une seule fois, et j'ai préféré le détailler étape par étape.

Vous allez me dire, et vous aurez raison, que prélever 1,735 mL c'est pas gagné… Les seringues de 5 mL étant graduées en dixième de mL, on aura approximativement entre 1,7 et 1,8 mL. Pour augmenter la précision, il vaut mieux prélever le sufentanil avec une seringue de 2 mL et le transférer dans la seringue de 5 mL. Si on prélève le sufentanil directement avec la seringue de 5 mL, la seringue contiendra un peu plus de sufentanil (c'est dû au volume mort de la seringue, ce que contient l'embout).

Quelle est l'erreur commise si on met 1,8 mL au lieu de 1,735 mL ? On obtiendra 1,8 x 5 = 9 µg. Ces 9 µg seront administrés en 25 heures, soit 0,36 µg/h, au lieu des 0,347 µg prescrits. Et donc l'enfant recevra 0,36/1,735 = 0,207 µg/kg/h au lieu des 0,2 µg/kg/h. Ça fait une erreur relative de moins de 4 % (vous pouvez me croire sur parole, mais si vraiment ça vous intéresse, je peux expliquer le calcul de l'erreur relative).

Au total, c'est une technique tout à fait acceptable. Si vous avez tenu jusque là, je vous félicite. La suite une autre fois…

[lafolldingue]

Ooooh Léopold t'es pas drôle tu ne nous as pas laissé le temps de réfléchir

[tatal]

La suite une autre fois…

J'ai hâte

lafolldingue a écrit :
mais en néonat ils utilisent des doubles dilution non?

en lisant ça, je retiens mon souffle et

notre inselberg dans la pédiplaine

Merci Execho, j'ai appris 2 nouveaux mots que j'arriverai à recaser

Bref...
Il me semble n'avoir jamais vu de prescription type débit/heure, mais plutôt dose/heure comme cité par quelqu'un plus haut. Est-ce une spécificité des services type réa?

[lafolldingue]

Dans les réas que je connais c'est des doses /j, dose/h ou des doses /kg / min (comme la dobutamine qui s'administre en ug/kg/min.
J'ai connu une réa qui imposait une certaine dilution de dobutamine genre on prend le poids du patient qu'on multiplié par X et qu'on divise par tant et ça nous donne la quantité de dobutamine à prélever et diluer ensuite. C'était un protocole qui permettait de savoir qu'en gros tout patient qui avait tel dosage de dobutamine aurait une seringue à la même vitesse peu importe son poids.

[Leopold Anasthase]

Il me semble n'avoir jamais vu de prescription type débit/heure, mais plutôt dose/heure

C'est un truc qui perturbe bon nombre d'étudiants (et d'infirmiers) : lors d'une administration continue de médicament, on ne donne pas une dose à administrer (par exemple perfuser 1 g d'amoxiciline), mais un débit. Ce débit peut être volumétrique, par exemple pour une perfusion (des mL/h, mL/jour), et il peut se rapporter au poids (mL/kg/jour). Et ce débit peut être massique, une certaine quantité de médicament par minute, par heure, par jour. Par exemple, 1 mg/h, 6 g/jour, 5 µg/min. Ce débit peut être rapporté au poids, par exemple des mg/kg/h, des µg/kg/h, des µg/kg/min, des mg/kg/jour…

J'ai connu une réa qui imposait une certaine dilution de dobutamine genre on prend le poids du patient qu'on multiplié par X et qu'on divise par tant et ça nous donne la quantité de dobutamine à prélever et diluer ensuite. C'était un protocole qui permettait de savoir qu'en gros tout patient qui avait tel dosage de dobutamine aurait une seringue à la même vitesse peu importe son poids.

C'est le classique « trois fois le poids dans 50 ». C'est très utilisé pour la dobutamine, mais ça peut servir pour d'autres médicaments (parfois à condition de faire des adaptations). J'y reviendrai une autre fois…

[Leopold Anasthase]

Je vais reprendre où j'en étais resté, et compléter…

En réanimation, un nouveau-né de 2 jours de vie est intubé et ventilé et sédaté. La prescription est « 0,2 µg/kg/h de sufentanil ». Son poids du jour est 1 735 g.

Le sufentanil est livré dans des ampoules de 50 µg/10 mL. Vous devez utiliser du sérum glucosé à 5 % comme diluant, et vous disposez d'ampoules de 10 et 20 mL. Le débit du pousse-seringue est 0,2 mL/h.

En premier lieu, puisque ça n'a pas été évoqué, pourquoi 0,2 mL/h ? Comme je l'ai évoqué, on est dans la limite de fonctionnement des PSE (sauf quelques modèles prévus pour la néonat). Le débit est peu précis, et en particulier à la mise en route du traitement. Un mini-choc sur le piston de la seringue entraîne un bolus important (un bolus de 0,2 mL correspond à la dose par heure). En cas d'occlusion (un robinet fermé par exemple), le PSE va mettre très longtemps à se mettre en alarme (en fonction du réglage de l'alarme et de la distensibilité de la tubulure, entre quinze minutes et une heure).

Eh bien tout simplement parce que les volumes perfusés ont tous leur importance. Prenons un adulte de 72 kg qui a un PSE réglé à 6 mL/h, il reçoit 2 mL/kg/jour de liquide. Si le bébé pèse 1 kg et que le débit est 0,2 mL/h, il reçoit 4,8 mL/kg/jour. Si on utilisait des débits de perfusion à 2 mL/h, ça ferait dix fois plus, soit un apport non négligeable en eau, glucose ou sodium (suivant le diluant).

On peut aussi utiliser une seringue de 10 mL Luer Lock

Je vous propose d'examiner cette solution. Si on remplit la seringue, 10 mL à 0,2 mL/h, ça fait 50 heures. Bien entendu, il faudra quand même changer la seringue toutes les 24 h (on va jeter du produit, mais les quantités sont faibles en néonatalogie).

Combien faut-il mettre de sufentanil dans la seringue ? 0,2 µg/kg/h pour 1,735 kg pour 50 heures, ça fait 0,2 x 1,735 x 50 = 17,35 µg. Si on prélève du sufentanil tel qu'il est livré, c'est-à-dire à 5 µg/mL, ça fait 17,35/5 = 3,47 mL, que l'on va généreusement arrondir à 3,5 mL. C'est pas trop acrobatique comme préparation, et ça représente une erreur relative de moins de 1 %. On complète la seringue avec du sérum glucosé à 5 %, et l'affaire est jouée.

Petit calcul supplémentaire pour vérifier, quelle est la concentration en sufentanil de cette seringue ? 17,35 µg dans 10 mL, ça fait 1,735 µg/mL. Autrement exprimé, il y a dans chaque mL 1 µg/kg de sufentanil. Comme le débit est 5 fois moindre que 1 mL/h, le patient reçoit bien 0,2 µg/kg/h.