Négociations conventionnelles : "On vient reconnaître clairement les compétences" des IDEL

Les revalorisations qu’il embarque ne sont certes pas suffisantes, mais le nouvel avenant à la convention nationale des infirmiers a au moins le mérite de marquer plusieurs avancées pour la profession. C’est, en substance, le message que partagent, dans un bel ensemble, les trois syndicats représentatifs des infirmiers libéraux (IDEL) : Fédération nationale des infirmiers (FNI), Syndicat des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil), et Convergence infirmière. Débutées en juillet dernier, soit un mois après l’adoption de la loi infirmière qui conditionnait leur tenue, les négociations conventionnelles entre les organisations représentatives des IDEL et l’Assurance maladie se sont conclues mardi 31 mars par la signature d’un Avenant 11 que ces professionnels libéraux appelaient de leurs vœux. Et pour cause, la tarification des actes n’avait pas évolué… depuis 17 ans. Très impatients de voir aboutir ces discussions, FNI et Sniil avaient d’ailleurs fixé la date du 31 mars comme butoir, faisant planer la menace d’une mobilisation dure dans le cas contraire.

À l’arrivée, le texte prévoit une enveloppe de 503 millions d’euros de revalorisation annuels sur 2026-2029, avec une augmentation progressive, de 20 centimes à partir de novembre 2026, puis de 10 centimes en 2027. Mais l’accord concrétise également les nouvelles compétences infirmières : la consultation infirmière, évidemment, mais aussi le statut d’infirmier référent et la prise en charge des plaies simples. «Ces négociations ont abouti à un texte qui reconnaît enfin la réalité de notre métier : les consultations infirmières, le rôle de l'infirmier référent, l'accès direct, les nouvelles compétences», souligne notamment la FNI. «Cette négociation infirmière constitue une nouvelle étape dans la réforme du métier infirmier, en concrétisant la revalorisation des soins réalisés par les infirmiers. Cet accord traduit de manière tangible l’évolution et la reconnaissance de leur rôle et de leurs compétences, partout sur le territoire», relève de son côté Stéphanie Rist, la ministre de la Santé.

AMI et BSI, des augmentations attendues

Dans le détail, l’AMI passe ainsi de 3,15 euros à 3,35 euros dans un premier temps, puis à 3,45 euros. Une autre évolution était très attendue, celle de la rémunération de la prise en charge des patients dépendants lourds, dans le cadre du Bilan de soins infirmiers. En réalité, le forfait qui était prévu à l’origine – et jugé bien insuffisant par les IDEL au regard du temps passé auprès de ces publics – est supprimé pour être remplacé par de «nouveaux actes de surveillance». Ils comprennent une surveillance clinique et thérapeutique hebdomadaire (avec un AMI à 3,77 euros), une surveillance clinique pour situations aiguës, avec 15 passages maximum sur 3 mois en cas de pathologie aiguë ou de décompensation d’une pathologie chronique (AMI à 1,49 euros), et une extension de l’acte d’administration et de surveillance des médicaments à toutes les situations de troubles neurologiques, psychiatriques, cognitifs, sensoriels ou moteurs. Le tout pour une mise en application au 1er janvier 2028. Selon une estimation de la FNI, sur la base de 2 377 simulations, l’augmentation de l’AMI associée à ces nouveaux actes de surveillance entraînerait un «gain annuel moyen par IDEL de 4 315 euros, soit 360 euros par mois».

L’avenant prend aussi en compte l’intégration des infirmiers dans la permanence des soins. Il fixe une indemnité d’astreinte à 52 euros par tranches de 4 heures, entre 20h et minuit en semaine, 12h et minuit le samedi, et 8h et minuit le dimanche. Il applique également une majoration de 15 euros par intervention à la demande de la régulation et crée un acte de «levée de doute», avec un AMI à 1,35 euro, soit lorsqu’un IDEL intervient mais qu’il ne réalise pas d’acte infirmier.

La création, très attendue, de deux consultations infirmières

Par ailleurs, l’avenant crée deux actes traçables pour les pansements, dont un pour les pansements pour plaies non chirurgicales. À partir du 1er janvier 2027, ceux-ci seront en effet facturables en accès direct par les infirmiers, soit sans qu’il soit besoin d’une prescription médicale préalable. Cette évolution s’accompagne de la création d’un bilan infirmier annuel. C’est ainsi mettre en application l’une des nombreuses évolutions qu’embarquait la loi Rist de mai 2023. «On vient reconnaître clairement les compétences infirmières», se félicite John Pinte, le président du Sniil. «L’infirmier établit la fréquence des passages. Il devra évidemment en informer le médecin, mais il n’aura plus à attendre de prescription. Il travaillera en complète autonomie.» La validité des prescriptions des pansements a également fait l’objet d’une clarification puisqu’elle pourra s’étendre sur une durée maximale de 3 mois.

Mais il y a surtout la consultation infirmière, au cœur des revendications. L’avenant entérine la création des deux premières – d’autres sont en effet attendues par la suite – pour lesquelles un tarif de 20 euros a été fixé. La première concerne la prise en charge des patients atteints de diabète de type 2, réalisable dans les 6 premiers mois suivant le début du traitement par insuline. Le nombre de consultations sera toutefois limité à 4 par patient et par an. Elle entrera en vigueur dès la mise en œuvre de l’avenant, soit en novembre 2026. La seconde consultation en sera une de suivi après la tenue du Bilan prévention, ce rendez-vous gratuit que peuvent réaliser infirmiers, médecins, pharmaciens et sages-femmes afin de repérer les facteurs de risque d’éventuelles pathologies chroniques évitables. Elle devra remplir les mêmes conditions que celle destinée aux patients diabétiques : être réalisée dans les 6 mois après le bilan, et se limiter à 4 consultations par patient. Elle entrera en vigueur plus tardivement, à savoir le 1er juillet 2027, sous réserve d’un avis favorable de la Haute autorité de santé (HAS).

Enfin, l’accord signé donne corps à une autre évolution de la profession : la création du statut d’infirmier référent. Les patients de 16 ans et plus et en ALD pourront désormais déclarer leur infirmier référent auprès de l’Assurance maladie grâce à un téléservice dédié. Le professionnel sera chargé de la gestion de la coordination des soins, de l’alimentation du Dossier Médical Partagé (DMP) et de la réception des bulletins de liaison en sortie d’hospitalisation. S’y ajoute la mise en place d’un parcours de suivi renforcé, organisé en coordination avec le médecin traitant, pour les patients vulnérables n’ayant pas la possibilité d’accéder à une consultation médicale sans transport sanitaire ; elle entrera en vigueur le 1er juillet 2027. Il était temps. Le texte qui encadre ce statut a été publié au Journal officiel en juin 2024.

Les infirmiers vont de plus en plus avoir un rôle d’expert dans le suivi des pathologies chroniques, dans la coordination de parcours, dans l’éducation à la santé. 

Un accord certes imparfait mais qui marque des avancées

«Les revalorisations ne sont pas suffisantes, mais l’avenant trouve tout de même un équilibre entre revalorisation et reconnaissance des compétences infirmières», réagit John Pinte. «C’est ce que l’on attendait. Et voilà pourquoi nous avons jugé qu’il était important de le signer.» Début mars, le Sniil avait en effet quitté la table des négociations, s’opposant notamment à des conditions tarifaires qu’il n’estimait pas à la hauteur des nouvelles responsabilités des IDEL. Il réclamait alors une revalorisation de l’AMI de 20%, qui l’aurait fait passer à 3,68 euros. Avec cet avenant, «on fait entrer le métier dans l’avenir. Parce que l’on sait que les infirmiers vont de plus en plus avoir un rôle d’expert dans le suivi des pathologies chroniques, dans la coordination de parcours, dans l’éducation à la santé.»

«Toutefois, l’accord reste imparfait», prévient de son côté Convergence infirmière. «Après 17 années sans revalorisation significative de l’AMI, les attentes étaient légitimement très fortes d’autant plus que ces derniers mois ont été marqués par des reculs sur certains actes techniques comme les perfusions.» Pour le syndicat, d’autres points essentiels restent à traiter, à commencer par la hausse du prix du carburant, qui étrangle les IDEL, aggravée par les conflits Moyen-Orient. Un combat qu’entend aussi mener la FNI, qui s’est agacé de «l’oubli» des infirmiers libéraux dans le plan annoncé par le gouvernement, vendredi 27 mars, pour en atténuer les impacts sur certaines professions (PME de transport routier, pêcheurs…).

Quid des IPA en libéral ?

Mais l’avenant ne concerne pas que les IDEL ; il englobe également les infirmiers en pratique avancée (IPA) qui exercent en libéral. C’était d’ailleurs l’une des promesses faites lors du vote de la loi infirmière, à savoir revoir un modèle qui, en ville, ne favorise pas l’exercice IPA. L’avenant embarque ainsi plusieurs dispositions pour ces professionnels : aides conventionnelles pour la formation (à hauteur de 15 000 euros), au démarrage de l’activité (jusqu’à 40 000 euros en zone sous-dense), et à la fonction de maître de stage (200 euros par mois), une mesure loin d’être anecdotique alors que les étudiants IPA peinent souvent à trouver des terrains de stages. Une majoration de 3,90 euros est également prévue en fonction de l’âge des patients (pour les enfants de moins de 7 ans, et les personnes âgées de 80 ans et plus).

Le texte crée également 3 forfaits de suivi :

• Un forfait d’initiation du suivi de 70 euros, facturable une fois par patient orienté par un médecin
• Un forfait de suivi de 50 euros, facturable jusqu’à 4 fois par an
• Et un forfait de suivi rapproché de 21 euros pour les 4ème et 5ème consultations qui suivent dans le semestre.

S’y ajoutent un bilan IPA, facturable 30 euros une fois par an et par patient – une vraie évolution alors que, jusqu’à présent, le bilan ne pouvait pas être facturé en accès direct –, et une consultation, facturable 21 euros, au maximum 4 fois par an. «Le mot consultation est apparu, et c’est que nous voulions», se réjouit Emmanuel Hardy, président de l’Union nationale des infirmiers en pratique avancée (UNIPA), qui a assisté aux négociations en tant qu’observateur. «Auparavant, on appelait ça une séance de soins IPA. Nous avons dû batailler pour rappeler que les IPA ne réalisent pas que des actes. Le terme de «consultation» englobe tout, car un IPA fait aussi de la prévention, de l’anamnèse…» Et, à la différence de la consultation infirmière, la consultation IPA ne repose pas sur des critères précis. «C’est une consultation large. »

L’existence de ces forfaits, dont les modalités changent selon que le patient est adressé par un médecin ou qu’il consulte l’IPA en accès direct, fait tiquer l’UNIPA. Car il «introduit un déséquilibre clair». «Dans le cas de l’adressage par un médecin, l’IPA applique deux forfaits : celui d’initiation de suivi, puis celui de suivi», explique-t-il. «En cas d’accès direct», conditionné par un exercice en structure coordonnée, «il réalise un bilan IPA, puis applique les deux forfaits.» Problème : dans le second cas, le professionnel ne touche que 10 euros de plus que dans le premier pour une consultation supplémentaire. «Il y a un risque pour les IPA que l’accès direct soit invisibilisé.» L'UNIPA espérait pouvoir fusionner le bilan IPA et le forfait de suivi, pour une rémunération de 80 euros. «Mais la CNAM a refusé, car le montant était trop élevé et qu'il y avait un risque que, par la suite, le professionnel ne revoit pas nécessairement le patient», déplore-t-il.

«Nous avons obtenu des avancées, mais nous ne sommes pas entièrement satisfaits», poursuit le président de l’UNIPA, rejoignant en cela les autres syndicats libéraux. Cibles des critiques : une revalorisation jugée insuffisante – la consultation IPA est rémunérée 1 euro de plus qu’une consultation infirmière classique, soit bien peu au vu des responsabilités et du niveau d’étude des IPA – et cette décomposition du mode de rémunération en deux modèles. Des sujets que le syndicat entend porter dans le cadre des travaux lancés par Stéphanie Rist pour renforcer le déploiement des IPA sur le terrain.

Cet accord traduit une conviction : les infirmières et infirmiers sont des acteurs essentiels du suivi des patients, en particulier les plus fragiles à domicile.

NGAP, consultations supplémentaires..., d'autres travaux à prévoir

Du côté de la CNAM, on salue en tout cas pleinement la signature de cet Avenant 11 qui vient clôturer un «dialogue conventionnel nourri» de près de neuf mois. Elle marque «une étape très importante pour notre système de santé», déclare ainsi Thomas Fatôme, son directeur général. «Cet accord traduit une conviction : les infirmières et infirmiers sont des acteurs essentiels du suivi des patients, en particulier les plus fragiles à domicile.» Selon les chiffres avancés, un IDEL visite en effet en moyenne 40 patients par jour. L’avenant ouvre ainsi «des perspectives pour accompagner les transformations du métier dans la durée, au service de l’accès aux soins et de la qualité de la prise en charge», conclut-il.

Pour autant, chacun des acteurs s’accorde pour dire que le travail n’est pas fini. «L’avenant ne nous enferme pas», rebondit John Pinte, «puisque des travaux sont prévus sur de nouvelles consultations pour 2028.» Plusieurs thématiques ont déjà été envisagées pour étendre la pratique : retour hospitalisation post-AVC, prévention en santé mentale, situations d’urgence. «À nous de déterminer les plus pertinentes.» S’y grefferont d’autres problématiques qui pèsent sur le quotidien des IDEL, à commencer par la nomenclature, souvent opaque et qui provoque erreurs et perception d’indus. «Il faut la rendre plus digeste pour qu’elle soit moins ouverte à interprétation», relève le président du Sniil.

Et chez Convergence infirmière, on évoque notamment un besoin de «clarification des pratiques», le syndicat entendant défendre la création de deux plateformes, une sur les libellés d’ordonnance et l’autre sur les cotations. Autres sujets qu’elle espère porter dans les différents groupes de travail à venir : le bilan thérapeutique et la conciliation médicamenteuse, un processus qui vise à garantir la sécurité des patients en s’assurant de la cohérence et de la continuité de leurs traitements médicamenteux lors des transitions de soins et qui permet d’éviter les erreurs médicamenteuses. «Les besoins du terrain sont immenses. Les infirmières libérales assurent un rôle central dans le système de santé, sans que leur reconnaissance économique ne soit à la hauteur.»