ETHIQUE

Des paradoxes soignants (suite)

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Ethique et soin

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Dans mon article précédent , je traitais d’un premier paradoxe soignant, celui de « rendre visible l’invisible, c'est-à-dire rendre visible l’intimité de notre travail soignant » et je rêvais  d’un « Ordre infirmier où chacun d’entre nous participerait à le décrire ».

Je voudrai, maintenant, vous emmener dans un deuxième paradoxe :

Devons-nous taire notre ressenti professionnel parce qu’il existe la notion de secret professionnel ?

C’est sans doute parce qu’un certain nombre de paradoxes ou de situations paradoxales étaie nos soins que ce non-dit perdure. En effet :

  • Comment parler de son vécu, éventuellement douloureux, alors que le patient qui « induit » ce vécu douloureux est lui-même en difficulté, voire en très grande difficulté ? De quel droit se plaindre quand l’autre (la personne soignée) subit bien pire ?
  • Quelle reconnaissance « supplémentaire » de cet investissement, voire de cette difficulté, devrait attendre le soignant puisqu’il a choisi d’être là. On a choisi de devenir infirmier(e) et l’on est payé pour exercer cette fonction au lit du malade ?
  • Et puis, à qui le dire ? Si l’on prend (comme par hasard, toujours le même) l’exemple de la mort dans les hôpitaux. Les patients meurent de plus en plus à l’hôpital, ce qui fait que les soignants (infirmières et aides-soignantes) sont de plus en plus souvent confrontés à la mort alors même que le citoyen l’est de moins en moins. De fait, plus l’écart se creuse, moins l’environnement (personnel) du soignant comprend le choix du soignant pour l’hôpital et n’autorise au soignant la verbalisation sur son vécu, c'est-à-dire la verbalisation de sa proximité avec la souffrance, la maladie et la mort en dehors de l’hôpital. Dès lors, le soignant est et sera de plus en plus isolé dans son choix et dans sa possibilité de verbaliser (son travail réel) et par la même d’évacuer en partie ses éventuelles émotions douloureuses ressenties et ses questionnements spécifiques de soignant au travail.
  • Parallèlement, dès les portes de l’hôpital franchies, il faut continuer d’être plus beau, plus propre, plus jeune, (de sentir bon,) et d’être en pleine forme bien sûr pour être accepté et intégré dans notre société. Tenter de parler « de l’intérieur » de l’hôpital, alors que la société enferme ses mourants dans les hôpitaux est un véritable paradoxe.
  • Plus « drôle » encore : La demande « institutionnelle » faites aux infirmières, même dans leur travail prescrit, montrent des aberrations: « Qu’est-ce qu’accompagner un mourant ; n’est-ce pas partir avec lui, le suivre ? Que demande-t-on aux infirmières quand on leur demande d’accompagner les mourants ? Récemment, le terme a été modifié : on parle d’accompagnement en fin de vie. Se serait-on rendu compte de l’absurdité de l’impossibilité, de l’absurdité de la demande ? L’euphémisme ne change pourtant pas la réalité et ne peut duper : les personnes âgées sont toujours les vieux, l’aspect de leur corps n’a pas changé, n’a pas rajeuni ; qu’ils soient patients, clients ou usagers, il s’agit toujours des mêmes, les malades et les personnes en fin de vie ne vont pas tarder à mourir. Certes, il est indéniable que la connotation morale a toute son importance, mais la dénotation, le sens fondamental – celui qui confère sa dimension symbolique au mot -, reste la même. (1)
  • Une véritable chape de plomb couvre l’hôpital. Elle repose sur le sacro saint « secret médical ». Dévoiler en partie l’intimité de la relation soignant – soigné, vécue par le soignant, semble assimiler à une rupture du secret. Or il n’en est rien. Tout ceci n’est qu’amalgame. En effet le secret médical impose son silence à toutes les professions soignantes. Le serment d’Hippocrate impose aux médecins le secret professionnel. Mais l’infirmière doit-elle pour autant taire son vécu émotionnel ?  Il n’est pas là question de la vie du malade, de sa maladie, ni de son vécu à lui (malade). Il est question du vécu du professionnel infirmier. L’infirmière qui a en charge de connaître, de comprendre le vécu du patient au regard de sa maladie et de l’aider à vivre au mieux avec ce vécu, ne pourrait pas elle-même être reconnue dans son propre vécu professionnel ?
  • Enfin, « En étudiant le processus de formation des futurs médecins, Good arrive à la conclusion que la médecine clinique construit la personne en tant que patient ou cadavre : la maladie est une entité biologique ou psychophysiologique et le corps malade se transmue en un « cas clinique », un « dossier médical ». La maladie est biologique, universelle, et transcende en fin de compte le contexte social et culturel… Apprendre à voir le corps en tant que médecin, c’est regarder des cellules au travers du microscope, lire des clichés radiologiques, interpréter des résultats biologiques. Dans le monde de la médecine, le corps devient médical, radicalement différent de celui auquel chacun de nous a à faire dans la vie de tous les jours. Apprendre à voir le corps différemment, c’est aussi apprendre à penser autrement, à penser anatomique […] au lieu de penser l’individu social avec son histoire  (2) . Les études médicales durent 7 ans, 10 ans, bien plus encore pour certains. Elles s’effectuent à l’université. On y sélectionne « l’élite ».

Nous sommes là bien loin du recrutement infirmier et de la formation en soins infirmiers. En formation infirmière, on n’appréhende pas la personne en tant que patient ou cadavre. On l’appréhende et on la revendique en tant qu’individu bio-psycho-social, capable d’évolution et d’adaptation. On n’étudie pas des cellules dans un microscope, on cherche à faire émerger ce que ressent la personne pour mieux la comprendre et lui proposer un accompagnement pour qu’elle utilise ce qui lui reste de capacité ou qu’elle recouvre son autonomie. Les études durent 37 mois ½. Elle repose sur le principe pédagogique de l’alternance théorie – pratique.

Dès les premières heures ou les premiers jours de formation, on travaille les valeurs porteuses du soin. On définit la personne soignée comme une personne en devenir, capable d’évolution. Les très nombreux apports en sciences humaines permettent une réelle ouverture sur le monde. L’objectif étant aussi de pouvoir situer la personne soignée dans son environnement socioculturel. On est bien loin du microscope ou du cadavre. On y développe aussi dans les modules de soins infirmiers la relation au malade. On traite des concepts de relation d’aide, d’empathie, de neutralité bienveillante. On tente d’apprendre « Comment se mettre aux côtés de la personne soignée pour cerner sa réalité, sa demande, répondre à ses besoins, l’accompagner dans sa maladie ». Bien sûr ce sont des études ni de psychologue, ni de psychiatre. On cherche à apprendre à se positionner dans cette relation, mais on n’y apprend pas forcément les clefs pour sortir de cette relation, pour évacuer le vécu lors de cette relation.

On dit simplement qu’il faut faire attention à ne pas devenir « trop proche du malade pour ne pas en souffrir ». On y entend (et c’est déjà mieux qu’avant) ce dans quoi il ne faut pas tomber, mais on n’y apprend pas comment ne pas y tomber. On y apprend à être en première ligne émotionnelle, mais on n’y apprend pas concrètement, réellement  comment prendre du recul. Il n’y a pas ou peu de supervision ou de travail institutionnel (Cependant, il y en a beaucoup plus qu’avant), c'est-à-dire de mise en commun et de réflexion sur ce qui s’est passé dans la relation avec le malade.

De fait, c’est en cela que l’on prépare l’étudiant à la réalité du travail infirmier, car plus tard, dans son service par exemple, il n’y aura pas le plus souvent de « débriefing », de temps de parole ou de « travail institutionnel » ; ce temps, en commun, où l’on peut réfléchir avec l’aide d’un superviseur à ce qui s’est passé ; ce temps qui permet - ou plutôt qui essaie - de décoder, de comprendre, d’analyser, de prendre du recul, d’évacuer les moments difficiles. On les habitue dès maintenant « à stoker sans pouvoir décharger leurs émotions douloureuses ». C’est – sans doute - cet apprentissage qui était la grande force des études d’infirmier en psychiatrie avant la réforme du diplôme commun de 1992. Apprentissage d’autant plus utile qu’il existait alors dans certains services de psychiatrie des temps d’analyse institutionnelle. Ces temps aujourd’hui, faute de moyen humain (effectif infirmier en très forte diminution) et de moyen financier, n’existent quasiment plus. La Psychiatrie aurait pu apprendre au « monde MCO » (Médecine / Chirurgie / Obstétrique) ce qu’est « L’analyse institutionnelle », ce qu’est la supervision. Mais c’est – comme par hasard - l’inverse qui s’est produit.

Ma nature optimiste me projette le plus souvent vers le constat d’une évolution positive. Mais là, il faut reconnaître ce qui est, les moyens n’ont pas été donnés ni à la formation de type MCO, ni au monde hospitalier MCO de s’approprier l’outil supervision ou « analyse institutionnelle » de la Psychiatrie. Au contraire, c’est la Psychiatrie que l’on a dépourvue de cet outil nécessaire à tous. Nous avions là une occasion fondamentale d’enrichir nos pratiques, d’améliorer nos conditions de travail, de faire perdurer les infirmières dans les services et d’éviter, en parallèle d’une insuffisance de recrutement, l’hémorragie qui nous saigne aujourd’hui. Les pouvoirs publics ont préféré nous laisser dans nos conditions de travail extrêmes sachant que la durée moyenne de vie d’une infirmière au travail est directement proportionnelle à la pénibilité du travail. Or la pénibilité « globale » du travail repose en très grande partie sur l’impossibilité de dire et d’évacuer cette même pénibilité du travail « quotidienne, hebdomadaire, constante ou occasionnelle… ».

Le résumé de tout cela est que l’on apprend à l’infirmière a être réceptrice et dépositaire du vécu difficile du patient, mais on ne lui apprend pas et on ne lui donne pas les moyens d’évacuer ce trop plein évident d’émotions difficiles, voire douloureuses. « On » gage sur sa force personnelle, sur son investissement au travail, sur ces valeurs humaines pour « s’arranger » avec tout cela et on ne l’aide pas professionnellement à perdurer !

Merci de votre lecture. A très bientôt pour un troisième et nouveau paradoxe.

Philippe Gaurier
Infirmier.philippe@wanadoo.fr
www.etre-infirmier-aujourdhui.com
Membre de l’Association Pour un Ordre des Infirmières et des Infirmiers de France

Post-scriptum Spécial Ordre Infirmier / Election :

C’est aussi pour tout cela qu’il nous faudra voter du 09 au 24 avril 2008 lors des élections des Conseil départementaux de l’Ordre Infirmier.

« Dès 1990, lors d’un voyage d’étude au Québec, l’intérêt majeur d’un Ordre National Infirmier est devenu pour moi, incontournable. Cet Ordre Infirmier est bien sûr complémentaire et indissociable des associations professionnelles et des syndicats.

C’est ensemble que nous devons définir, faire reconnaitre et faire évoluer (et évaluer) nos pratiques professionnelles.
Nous devons construire collectivement, notre identité professionnelle et notre code de déontologie et faire vivre nos règles professionnelles dans le respect de l’éthique.

C’est ensemble que nous devons peser sur les choix politiques et faire reculer l’idée que l’on peut, en diminuant massivement les recrutements soignants, améliorer sans cesse la qualité des soins et le service rendu à la population.

Il nous faut construire la cohérence d’une filière universitaire, tout en conservant notre formation initiale basée sur l’alternance. Comment, d’ailleurs, maintenir  un budget de formation continue sans l’aide des syndicats ? Comment développer nos spécialités d’un niveau Master (Endoscopie, cardiologie, gériatrie, psychiatrie…Education thérapeutique, Soins de support, Plaies et cicatrisation, Prise en charge de la douleur…), sans nos associations, à la pointe de nos savoirs et de nos compétences?

C’est ensemble que nous construirons l’articulation de nos professions paramédicales et médico-sociales au service de la personne soignée.
C’est ensemble que nous ferons mieux reconnaitre notre profession et notre nécessaire prestation de soins en réponse au réel besoin de la population.

Montrons massivement que tout ceci nous appartient dorénavant ! Votons pour l’O.N.I. ! »(3)

Sources

  1. MERCADIER Catherine. Le travail émotionnel des soignants à l’hôpital ; Edition Seli Arslan ; 2002 ; 288 : 125
  2. Ibid 185
  3. Extrait de http://www.etre-infirmier-aujourdhui.com/9.html

 

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