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annales cadres paris 2006 1

La responsabilité du cadre de santé, une question éthique ?

Issu du latin respondere qui signifie répondre, le terme de responsabilité est devenu aujourd'hui particulièrement polysémique. A titre d'exemple, le philosophe Ruwen Ogien, dans son dernier livre La panique morale, énumère six sens possibles (Cf. encadré ci dessous). Nous considérons la responsabilité essentiellement comme un principe d'action qui nous engage vis-à-vis de nous même et d'autrui. Ainsi, celui qui ne se soucierait que de ses (bonnes) intentions se moquant de leurs résultats, peut être taxé d'irresponsable. A contrario, celui qui agit au gré des évènements, sans conviction ou par pure opportunité, ne peut être considéré comme un homme moral. Autrement dit, la personne véritablement responsable doit toujours avoir à l'esprit, non seulement le principe moral de ses actions, mais aussi les conséquences proches ou lointaines que celles-ci pourraient induire. L'idée de responsabilité sous-entend donc deux processus indissociables : l'attribution d'un acte à son auteur et la qualification morale de cet acte. Paul Ricoeur y voit l'effort de rendre dompte parce qu'un autre compte sur nous.

L'homme n'est au fond réellement libre que pour autant qu'il assume les conséquences de son action. La responsabilité se conçoit comme la contrepartie de la liberté humaine. Comme l'écrivait René Descartes, « il n'y a que les seules actions qui dépendent du libre arbitre, pour lesquelles nous puissions avec raison être loués ou blâmés ». En ce sens, être responsable, répondre de ses actions, n'est-ce pas aussi accepter d'avoir des comptes à rendre ? Selon Vladimir Jankélévitch, si la responsabilité demande du courage, c'est bien parce qu'elle nous place à la pointe extrême de la décision agissante. Par sa position même, le cadre se doit d'assumer des responsabilités qui dépassent sa personne. Si, en tant qu'individu, il peut avoir des convictions personnelles, morales, religieuses, politiques, en tant que cadre, il est amené parfois à agir en fonction d'intérêts collectifs qui peuvent le conduire à fonder différemment la décision. La question est alors de définir ces intérêts collectifs que les cadres de santé sont amenés, dans leur fonction, à assumer au quotidien. A mon sens, ils sont de deux ordres. Le premier touche à l'engagement professionnel de soignant et aux valeurs qui s'y rapportent. Le deuxième se réfère aux exigences du service public et aux grands principes qui s'y rattachent.

La responsabilité professionnelle comme éthique soignante

Dans l'espace professionnel, la responsabilité est de nature particulière car elle se réfère à la fois à des règles formalisées et à des valeurs. Les métiers du soin se sont, au fil du temps, de plus en plus spécialisés, des normes professionnelles se sont ainsi constituées. Elles régissent les pratiques et fixent les responsabilités de chacun. Ce processus normatif, à l'origine des différentes déontologies professionnelles, produit des droits et des devoirs qui participent d'un éthos professionnel. N'oublions pas que le cadre de santé a la particularité d'être issu de sa filière professionnelle. Ce fait - qui ne constitue pas pour l'encadrement en général une règle - est, d'un point de vue éthique, loin d'être négligeable. Il a pour principale conséquence un attachement fort au métier et aux valeurs qui s'y rapportent. Notons également qu'à l'hôpital ces identités professionnelles sont prégnante et structurent en grande partie, l'organisation. Le cadre de santé issu d'une profession soignante, porteur de ces valeurs, a donc vocation à être le référent professionnel des équipes qu'il encadre. Etre référent ne veut pas dire être expert. On pourrait ainsi avancer que si l'expert est dans le « comment », le référent se situe, lui, dans le « pourquoi » : assumer ce rôle consiste à donner du sens à l'action quotidienne, à faire vivre les valeurs du soins en permettant à chacun de trouver sa place dans un projet commun. En ce domaine, le cadre doit pouvoir s'appuyer sur une connaissance professionnelle, au sein même de l'équipe et dans l'institution, qui n'est pas donnée d'emblée. Contrairement à la légitimité hiérarchique, cette autorité acceptée, car acceptable, se construit au quotidien. En reconnaissant l'équivalence en dignité, cette autorité sous-tend une dissymétrie de connaissances et de responsabilités. Cette légitimité, fondée sur le respect mutuel et la confiance, ne peut se construire qu'au fil du temps.

En cela la responsabilité du cadre est bien de nature éthique. Concrètement, dans son unité, auprès de son équipe, il doit veiller à ce que l'information circule entre tous les membres et permette à la délibération d'avoir lieu dons de bonnes conditions. Il doit pouvoir aménager des temps d'échanges, loin du stress et de l'urgence. En favorisant l'écoute, il ne doit jamais perdre de vue la charge émotionnelle que peuvent vivre les soignants. Il doit donc savoir prendre soin de l'équipe qu'il encadre. Le cadre doit pouvoir en assommant toutes ses responsabilités, trouver les voies d'une forme de management éthique qui reconnaît un degré d'autonomie à chaque membre de l'équipe. Au fond, il s'agit de faire vivre au quotidien et auprès de chacun l'impératif kantien qui nous rappelle que l'on ne doit jamais considérer autrui « simplement comme moyen » mais toujours comme une « fin en soi ». Il rend ainsi impossible ce Jürgen Habermas appelle « l'agir communicationnel » au sein de l'équipe. Dans le domaine de l'éthique soignante, e cadre se doit donc d'être à la fois référent et médiateur.

Le cadre de santé, représentant des exigences du service public hospitalier

A l'hôpital public, le cadre de santé est un professionnel, mais il est aussi un cadre auquel incombent des responsabilités d'organisation. Rappelons que comme l'a si à bien monté Michel Foucault, la santé est devenue au fil du temps un enjeu d'Etat (l'auteur parlait à ce sujet de « biopouvoir »). Les institutions hospitalières - publiques, mais aussi, pour beaucoup d'entre elles, privées - participent ainsi au service public et, à ce titre, doivent respecter certains principes. Occupant une fonction de responsabilité, le cadre de santé a donc pour mission de rendre ces principes effectifs. Au fil du temps, la jurisprudence a établi certains grands principes qui fondent, en France, la notion de service public. Ces principes, dont l'objet est de répondre à l'intérêt général, sont au nombre de quatre.

 Les principes d'égalité et de neutralité sont affirmés avec force dans le cadre des missions des établissements de santé. L'institution hospitalière doit se monter neutre et égalitaire dans la manière de traiter ses usagers. Rappelons qu'en France la santé est considérée comme un bien collectif dont nul ne peut être écarté. En théorie, la situation sociale du malade ne doit pas entrer en ligne de compte. Or, face aux difficultés de financement de l'assurance maladie, certaines mesures touchant à l'accès aux soins peuvent directement ou indirectement mette à mal, dans la réalité, ce principe d'égalité. Avec une part de financement du système de soin non socialisée qui ne cesse de s'accroître, la possibilité de l'apparition, au sein du service public, d'une médecine à deux vitesses devient une question à la fois éthique et politique. Face à cette réalité, comment le cadre de santé peut-il se positionner ?

Le principe de continuité (d'actualité en période de grève) caractérise également tous les services publics. Cependant, c'est sûrement au sein du service public hospitalier qu'il prend toute sa dimension. Pour ne prendre qu'un exemple, les services d'urgences ont l'obligation légale - et évidemment éthique - d'accueillir 24 heures sur 24 et 365 jours sur 365 toute personne nécessitant des soins. Il n'est pas question pour ces services de fermer leurs portes ou de recourir à une quelconque sélection parmi les usagers. Pourtant, et pas seulement aux urgences, avec les difficultés de recrutement, la question de la continuité des soins se pose pour le cadre de santé de manière de plus en plus fréquente. Comment, dans le respect de la législation du travail et en toute sécurité, assurer, en période de pénurie de personnel qualifié, la mission de l'hôpital public ? Comment évaluer les effectifs minimums ? Comment faire devant l'arrêt maladie de dernière minute ? Combien de fois les cadres de santé se retrouvent-ils, parfois bien seuls, devant ce type de responsabilité ?

Le principe d'adaptabilité devient de plus en plus prégnant. Il rend la simulation du cadre de santé parfois délicate. Le service public hospitalier doit savoir s'adapter et doit notamment intégrer ce que l'on appelle le « principe de précaution ». Ainsi pour des risques souvent loin d'être établis, l'administration, sous la pression des politiques, impose des procédures généralement lourdes, voire irréalisables. Avec le développement considérable de nouvelles règles, normes ou autres référentiels visant à assurer la sécurité des soins, le cadre de proximité, au bout de la chaîne, se voit contraint de faire appliquer des procédures complexes, occasionnellement contradictoires, qui finissent par devenir conte-productives. Jusqu'où alors accepter ces contraintes de nature essentiellement administrative qui ne tiennent pas compte de la réalité des pratiques ni de la singularité des cas et qui peuvent même parfois aller jusqu'à dénaturer la relation de soin ? Là encore, nous sommes bien face à des interrogations de nature éthique.

Du singulier au général, comment concilier l'inconciliable

Si en théorie, il n'existe aucune contradiction de principe entre les valeurs du soin et celles du service public, nous devons toutefois reconnaître que, dans la réalité, des tensions sont fréquentes. En effet, si les valeurs du soin et celles du service public visent l'une comme l'axe au « bien », donc à l'éthique, ce « bien » reste néanmoins de nature différente. En effet, le soin est d'abord une relation interindividuelle et singulière, alors que la notion de service public touche au collectif et à l'universel. La difficulté éthique est bien de pouvoir concilier ces deux mondes. Il ne s'agit pas de choisir entre le singulier et l'universel, les valeurs se rattachant au soin comme au service public sont tout aussi légitimes d'un point de vue éthique. L'enjeu est bien de trouver le juste équilibre elle ces deux conceptions car l'une et l'autre sont en fin de compte liées. A cet égard, que serait le soin sans justice, s'il ne s'adressait qu'à une partie de la population (la plus riche) et que vaudrait l'idée de service public hospitalier si elle ne s'appuyait pas sur une éthique soignante qui place l'individu au centre de son action ?

Il s'agit alors pour les cadres de tenter la mission impossible, mais pourtant nécessaire, de ne léser aucune de ces deux fonctions. Car, si les perceptions sont différentes, il faut rappeler encore une fois que dans les deux le but ultime est, ou plutôt devrait être, le même : venir en aide et prendre soin d'autrui. Simplement, dans un cas autrui est une personne, un être de chair et de sang, un visage aurait dit Emmanuel Lévinas, alors que dans l'autre, il est un élément anonyme d'une collectivité, un inconnu, une abstraction, un vis-à-vis sans visage. Ne sommes nous pas face à un difficulté de nature éthique : celle de passer du proche au prochain de la sollicitude à la solidarité, de la conviction à la responsabilité, de l'éthique au politique ?

Le cadre de santé se retrouve donc souvent au carrefour de l'individuel et du collectif. Il lui faut pourtant chercher à dépasser cette opposition car si l'individu ne doit en aucun cas être sacrifié à la totalité, la totalité ne doit pas pour autant être sacrifié à l'individu. Ainsi, d'un point de vue éthique, la responsabilité du cadre de santé ne peut se réduire ni au seul respect tatillon de règles administratives ni à l'application scrupuleuse et aveugle d'une déontologie professionnelle. Nous ne devons donc jamais perdre de vue que la responsabilité du cadre, comme de tout soignant, est, avant d'être juridique, d'abord et avant tout de nature éthique.

Conclusion

Etre cadre de santé est une mission hautement périlleuse qui demande beaucoup de prudence. Cependant, ce terme de prudence doit être entendu au sens de la phronésis grecque qui correspond, non pas à la prudence aujourd'hui qui refuse le risque - car encadrer une équipe est en soi un risque -, mais à une prudence comme forme aboutie d'un « agir réfléchi », ce qu'Aristote considérait comme une science de la sagesse pratique. Une prudence qui impose alors une série de responsabilités vis-à-vis des équipes, de l'institution, de la profession, de la société, et surtout, du malade

 

Philippe SVANDRA

Cadre supérieur de santé, formateur, IFCS Ile-de-France, CH Sainte Anne, Paris (75)

Revue SOINS CADRES, n° 56, novembre 2005

 

 Critères de forme

  •  Présentation claire, lisibilité
  • Maîtrise de l'expression écrite

Critères de fond

  •  Mise en évidence des idées principales du texte
  • Choix des idées qui vous paraissent prioritaires dans votre champ d'activité
  • Argumentation des choix effectués

 mars 2006 

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