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Plus de protocoles de coopération dans le Nord-Pas-de-Calais

L'Agence régionale de santé (ARS) Nord-Pas-de-Calais, face à la pénurie de médecins généralistes, veut encourager les protocoles de coopération avec les paramédicaux, indique un dossier diffusé le 21 juin 2012 lors d'un point presse mensuel.

l'ARS Pas de Calais face à la pénurie de médecins généralistesL'ARS prévoit, dans le cadre de son projet régional de santé (PRS) adopté en janvier 2012 de lancer un programme sur la démographie des professionnels de santé. Une première information de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) doit avoir lieu le 26 juin, avant une saisine en septembre 2012.
Lors du point presse, l'agence a présenté une étude qu'elle a menée à ce sujet. Sa synthèse esquisse des "pistes d'amélioration".

Dans le domaine du premier recours, le médecin généraliste "est en première ligne, et c'est pourtant le secteur le plus en danger", constate l'ARS. 40% des médecins généralistes, voire plus de 50% dans certains espaces de la région, ont 55 ans et plus. "Même si les effectifs et la densité de médecins généralistes a augmenté depuis 1984, une décrue s'amorce", note-t-elle.
L'ARS envisage des "mesures incitatives" à l'installation de nouveaux praticiens, mais souhaite aussi encourager les paramédicaux "à collaborer avec les médecins de leur secteur". Elle plaide pour mettre en place des protocoles de coopération entre professionnels, notamment dans les pôles et centres de santé. Parmi les 6.267 médecins généralistes de la région, près de 4.000 exercent en libéral, dont 1.850 dans un cabinet regroupé, précise l'agence. S'agissant des autres professionnels libéraux, elle indique que des aides à l'installation seront proposées, notamment pour les chirurgiens-dentistes, en déficit dans tous les secteurs de la région.
Chez les paramédicaux, "les flux de formation actuels et la jeunesse des professionnels en activité" sont "autrement plus encourageants" que parmi les médecins généralistes, et les disparités infrarégionales sont moindres, note l'ARS. Elle indique qu'elle continuera à s'appuyer sur les mesures de régulation prévues par les conventions avec l'assurance maladie.

Pour le second recours, l'ARS observe que "plus on s'éloigne de la région de Lille, moins on dispose de médecins spécialistes". Elle souhaite stabiliser les effectifs de la métropole pour conforter l'offre dans le reste de la région.
La première étape consisterait à "prioriser l'entrée en formation de nouveaux internes dans des disciplines" présentant des difficultés plus importantes que d'autres, "en promouvant de nouveaux terrains de stages dans l'ensemble des établissements de santé". Il s'agirait également de limiter "pendant quelques années les effectifs des disciplines moins en difficulté, au profit de disciplines déficitaires".
Dans le champ médico-social, l'ARS entend, entre autres, développer les professions de réadaptation pour les personnes âgées. Dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), le recrutement de rééducateurs, qui préfèrent l'exercice ambulatoire, est une priorité, estime l'agence.

D'autres programmes en vue

Elle a présenté, par ailleurs, un point d'étape de la mise en œuvre du PRS. Le schéma de prévention a été arrêté le 27 avril. Il a fait l'objet d'une réécriture complète, à la demande de la CRSA, précise le dossier de presse.
Un programme sur la veille, l'alerte et la gestion des urgences sanitaires (Vagusan), élaboré en partenariat avec les préfets, a été arrêté le 3 mai. Celui sur la prise en charge des cancers, conçu avec le Conseil régional Nord-Pas-de-Calais, est attendu pour septembre. Une nouvelle version du programme régional d'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus vulnérables (Praps) est en préparation. Elle sera soumise à la CRSA mardi 26 juin 2012, de même que le programme sur les maladies chroniques.

L'ARS prévoit également de lancer, avant la fin 2012, des programmes sur l'éducation pour la santé, l'alimentation et l'activité physique, ainsi que la santé mentale, rappelle-t-elle.

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Commentaires (25)

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#24

La vie en rose...

Jérôme,

Je fais partie d’un secteur très largement surdoté et qui a pour réputation d’être une région où il fait bon vivre ; pourtant déjà, beaucoup moins d’offres que de demandes pour certaines spécialités et une pyramide des âges élevée.

Cela dit, la conclusion de l’ARS NPC sur la carence démographique des professionnels de santé présente et à venir, ne s’appuie pas me semble t-il sur les délais de RdV.

Et tu me prêtes des pouvoirs que je n’ai pas concernant les dépassements d’honoraires et la répartition géographique des médecins.
Merci quand même d’avoir penser à moi ☺

Enfin, la pseudo lune de miel entre les syndicats et le cnom semble connaître quelques difficultés concernant ces sujets.

Madame la Ministre semble vouloir s’intéresser au problème ce qui, paraît il fait grincer des dents, et son frère et le président du cnom… C'est ballot, hein !

[…chacun se recroqueville sur son référentiel métier…]
Nous y voilà en fait. Déréglementer les professions encadrées et remplacer les référentiels d’actes par des logiques de missions. A tous les niveaux.

[…mais la résistance au changement passera avec le temps…]
Sûrement, mais avec des dégâts collatéraux et baisse de la qualité et de la sécurité et aggravation du principe d’égalité en terme d’accès aux soins.

Mais tu as forcément raison et nous, forcément tort. On a l'habitude.

[…Rien que le terme coopération me plaît dans la santé…]
J’aurais pensé à subordination et … non, je vais restée polie.

Donc je dirais, coopérations à bas coûts car toujours en attente de réponses aux questions posées très probablement parce que personne n’y a pensé…

loulic

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#23

resistance au changement.

Ah, le mot est laché.

Les personnels qui s'alarment d'une dégradation de l'accès aux soins et de la qualité de ces soins sont réticents, refractaires et résolument arriérés.

"Quand vous aurez résolu le problème des dépassements d'honoraires et celui de l'installation des médecins de façon homogène ou régulée"

Ben oui, c'est simple il suffit juste de résoudre le problème de l'installation des médecins. Yaka.

C'est beau, c'est si simple. Pourquoi personne n'y a pensé avant.

"N'oublions pas que dans un passé très récent certains chirurgiens se contentaient de personnels sous qualifiés pour certaines tâches."

Non seulement c'est toujours le cas, mais les IBODE n'ont surtout jamais été aussi près de disparaitre contrairement à ce que tu affirme de manière péremeptoire. L'avenir est sombre pour les spé dont la formation n'est plus financée, les écoles ménacées et qui deviennent financièrement de moins en moins attractives. Sans parler des attaques envers ces spé que sont les rapports Berland/hénard et les propos réguliers de Guy Vallencien.

"Les coopérations HAS ne permettent pas ce genre de fantaisie."

Ce genre de fantaisie c'est tout l'objet de l'article 51 qui officialisera les glissement en fonction de la pénurie des professionnels de santé.


En attendant tu évite joyeusement de répondre aux questions très concrètes qui t'ont été posé. On en a l'habitude, remarque.

jjland83

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#22

La vie en rose...

Bonsoir,

pour Moutarde : vous parlez de pénurie médicale en vous appuyant sur les délais de rendez-vous. C'est un critère très discutable. Quand vous aurez résolu le problème des dépassements d'honoraires et celui de l'installation des médecins de façon homogène ou régulée, vous verrez que le délai de RV va disparaître. Ca tombe bien c'est exactement ce que compte faire le ministre de la santé actuel.

Quand au risque de la survie ou non des professions parce que l'une va empiéter un peu sur l'autre, ça fait des années que chacun se recroqueville sur son référentiel métier. Personne n'a disparu. Au contraire les spécialités infirmières n'ont jamais été aussi proches de bénéficier de leurs référentiel métier propres. N'oublions pas que dans un passé très récent certains chirurgiens se contentaient de personnels sous qualifiés pour certaines tâches. Les coopérations HAS ne permettent pas ce genre de fantaisie.
Le pouvoir médical accepte de partager son pouvoir avec des IDE ? C'est un peu nouveau et ça ne plaît pas toujours dans le corps médical. Tout comme ça ne plaît pas aux IDE, que les AS réclament un statut un peu plus autonome, sans parler de libéral. Que ça ne plaise pas à quelques IDE que d'autres IDE participent à ces coopérations, c'est dommage, mais la résistance au changement passera avec le temps.

Rien que le terme coopération me plaît dans la santé.
Il m'en faut peu et ce sera ma conclusion sur ces longs échanges passionnants comme toujours.
Jérôme

loulic

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#21

Attrape nigaud.

Contrairement à ce que tu semble croire JJland, je ne suis certainement pas opposé aux pratiques avancées, à une évolution de la profession, ni même aux coopération.

Mais je ne me laisse pas séduire par le premier piège à gogo tendu.

Ici les coopération ont pour seuls objectifs de pondérer artificiellement une tension médicale qui est entretenue sciemment en dépit du bon sens.

ici les coopération consistent à refiler ce que les médecins ne peuvent/veulent plus faire à des professionnels moins formés et moins payés.

Quelle plus value concrète pour la profession infirmière elle même en tension démographique ? Aucune.


Moi je peux me targuer de déjà réaliser des pratiques avancées, et même de faire de la "coopération" comme Jourdain faisait de la prose (dans le domaine pré hospitalier). Seulement voilà, le corps médical et les société savantes me mettent des bâtons dans les roues dans mon exercice quotidien et bloque tout forme de reconnaissance.

Les dites coopérations menaçant justement mon exercice professionnel, puisque demain sur proposition de l'ARS on verra peut être des infirmier faire de la sédation sur des endoscopie.

Et des ambulanciers faire de la paramédicalisation à la place des infirmiers.

Alors avant de sauter joie à l'idée que mes confrères se fassent enfler en beauté, j'aimerai bien qu'on se penche d'abord sur les problèmes actuels de la profession et que les infirmiers aient déjà du temps pour exercer leur rôle propre.

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#20

Rien que pour jjland83

Je suis également infirmière en exercice .

Jjland83 a écrit : […Où avez vous vu un problème de pénurie de médecins... ?]

15 jours pour MG, 6 à 9 mois pour les OPH, plus de nouveaux RdV en gynéco médicale …etc.

Pour le Nord-Pas-de-Calais

[…Concernant la démographie des professions de santé, d'ici 2020, le nombre de médecins spécialistes devrait décroître fortement. Environ les deux tiers des spécialités connaîtront une baisse certaine, bien que la demande de la population et la spécialisation des pratiques médicales s'accroissent. Cette crise est tout aussi notable pour l'ensemble des professions de santé (paramédicaux) mais pourrait être de plus courte durée, compte tenu de leur temps de formation plus bref…]

Jjland83 a écrit : […En attendant, cette discussion n'empêchera pas l'ARS Pas de Calais de se pencher encore plus sur cette solution parmi d'autres….]

On sait que c’est une minorité qui décide sans concertation, sans évaluation ni réévaluation, sans remise en question … pour la majorité.
Et on sait aussi où cela mène (Réforme LMD, ordre infirmier…).

Jjland83 a écrit : […Rien que pour Moutarde…]

Et si, et si, et si… Passionnant ton intérêt et supputations me concernant. Mais ce qui serait plus constructif, c’est que tu répondes aux questions soulevées.

Norma Colle

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#19

rémunération ?

A savoir qu'à ce jour les IDE dans les protocoles de coopération(exemple:écho coeur,prélèvement moelle osseuse...etc..) ne sont pas payés plus! Normal? Qu'en retirent ces IDE? Le prestige d'être plus qu'un IDE de "base"...et ils font le tort de l'ensemble de leurs collègues! Je ne les remercie pas! :-(

loulic

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#18

P1

Non je n'ai jamais fait P1.

Par contre, moi je suis encore infirmier en exercice.

L'histoire de l'inégale répartition des médecins c'est de la grosse couille en barre pour faire croire que ces vilains médecins ne veulent pas soigner les pécores qui vivent à la campagne et les racailles qui vivent dans le cités.

Les médecins ils s'installent là où ils ont du boulot (donc là où il y a des gens), et des outils pour travailler (des lits d'hospit', un minimum de plateau technique, et des professionnels pour les seconder).

Il y a dans les faits un réelle pénurie. Tu trouve normal d'attendre 15 jrs pour avoir un RDV avec un généraliste ? Pourtant c'est ce qui se passe déjà.

Comment justifie tu qu'il faille gagner du temps médical s'il n'y a pas de pénurie. Sais tu combien de médecins étrangers s'installent en France par an ?

Mais bien sûr ce n'est pas une pénurie. C'est juste une inégale répartition. Tu connais beaucoup de médecins au chômage à Paris ou en PACA ?

Et dans quel monde vis tu pour faire aussi naïvement confiance aux ARS ? C'est incroyable d'être à ce point loin du terrain. Tu crois vraiment que les ARS qui ferment des lits ou qui étranglent les structures de proximités sont uniquement conduite par la recherche d'un monde idyllique et merveilleux ?

Evidement toute la politique de santé de ces trente dernières années n'a été menée que dans le but de toujours améliorer la qualité des soins. Ca ne ce serait jamais vu de prendre des mesures d'économie qui fragilisent l'accès au soins.

Et tiens, depuis quand existe le numérus clausus et pourquoi ?

jjland83

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#17

La suite

Re-bonjour et merci Loulic pour ce merveilleux jugement. Au moins on est deux à glandouiller devant son écran et peut-être plus si on mesure la réactivité à ce sujet pasionnant.

Où avez vous vu un problème de pénurie de médecins ? Que la répartition des médecins soit à revoir, sans aucun doute. Mais changer le numerus clausus, ce qui est fait, ne fera aucun effet avant de bien nombreuses années. C'est une réflexion typique de celles et ceux qui se sont heurtés à ce concours d'entrée en fac de médecine, peut-être en faites vous partie.

"Dans quel service ...", mais on parle de quoi là avec les coopérations ? Si vous mélangez un peu tout c'est sur que rien ne sera à votre goût.

En attendant, cette discussion n'empêchera pas l'ARS Pas de Calais de se pencher encore plus sur cette solution parmi d'autres. Dans la mesure où cela n'est pas nuisible, ils auraient tort de s'en priver !
Jérôme

loulic

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#16

concret.

Alors concrètement je t'invite à aller dans une maison de retraite au hasard pour voir où est la qualité des soins.

Et je te demande en quoi cette politique de coopération permettra de résoudre ce genre de problème.

Un exemple de coopération, j'en ai vu un ce sont les prélèvements de cornée dans un CHU.

Chic.

Où est l'intérêt de ce temps médical gagné dans une zone à très forte densité médicale ?

Par contre ça fait dix ans que SAMU de France fait chier les ISP. Là, par contre ça n'inquiète personne.

loulic

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#15

caricatural 2

Ce qui est absurde c'est de chercher à gagner du temps médical sans se pencher sur la source du problème, et en puisant dans une profession qui elle même est en tension de fait.


Si on veut pallier à la pénurie de médecin, y le numerus clausus à faire sauter, point.

Dans quel service les infirmières ont le temps et le loisir de faire autre chose que leur rôle médico délégué ? Où ont elle le temps de faire de la prévention et de l'éducation, de s'assoir 5 mn au bord du lit pour papoter et faire du relationnel ?


Ce dont on a besoin ce n'est pas du temps médical, c'est du temps soignant tout court. Et des lits d'hospit de court, moyen et long séjours dotés en personnel suffisant.

Tu ne pense pas positif Jérôme, tu pense à contretemps et à côté de la plaque.

jjland83

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#14

Rien que pour Moutarde

Et si vous alliez à la rencontre de professionnels qui sont impliqués dans des coopérations de ce genre ? Et si vous alliez du côté de votre ARS pour voir ce qui se met en place et comment ? Et si vous preniez un moment pour aller voir les documents produits par l'HAS ?
Qui sait vous allez peut-être y trouver votre compte ? Je vous le souhaite.
Jérôme

jjland83

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#13

Mais bien sur..

Bonjour,
passionnant jugement de votre part, mais l'habitude de vous lire m'a empêché d'être surpris.
On parlera de dégradation de la qualité ou de la sécurité quand vous pourrez en fournir des exemples concrets. Et si c'était le cas dans la réalité de terrain, ce serait vite pris en compte pour stopper les choses. La gestion des risques fait d'ailleurs partie intégrante des coopérations mises en places. Ne reprochez pas à ces coopérations d'être responsables d'un système de santé que personne ne sait financer.
Jérôme

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#12

Caricatural

Arrêté du 28 mars 2012 modifiant l’arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé (JO du 13/04/2012).

Le texte de référence est bien celui-là, non ? Le cas échéant, je ne vois nulle part les réponses à mes questions concernant ces actes dérogatoires :

- Quelle reconnaissance dont financière ?

- Quelle prise en charge par l'assurance maladie ?

- Quelle couverture assurancielle pour cette nouvelle responsabilité dérogatoire ?

Par contre, je lis que si un protocole est déjà autorisé
dans une autre région, les démarches sont simplifiées quant à la validation d’une demande dans une autre région.

Ces protocoles sont issus du rapport hénart (qui a perdu son mandat depuis). Remplacer une catégorie professionnelle confrontée à une pénurie non anticipée voire organisée, par une autre catégorie professionnelle également en situation de pénurie et rudement malmenée, afin de limiter les coûts de santé.

Et en général, quand les coûts diminuent, la qualité et la sécurité suivent la même courbe.

La médecine à 2 vitesses s’aggrave selon son portefeuille et son lieu de résidence.

S’il ne s’agit pas de ce texte ou bien s’il est enrichi par le protocole en question, merci d’avoir l’amabilité d’orienter mes recherches et/ou de compléter mes connaissances afin que je puisse enfin… positiver !

PS) Jérôme, J’ouvre juste une parenthèse uniquement pour répondre à cette caricature subjective et négative qui est faite de moi…
Ce sont des jugements de valeurs que je ne me suis pas autorisée ici. C’est là, toute la différence entre nous deux et ce serait agréable que les argumentations à venir prennent de la hauteur.

loulic

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#11

caricatural ???

Ce qui est caricatural ce sont vos assertion de non soignant. Ca fait trop longtemps que vous êtes dans des bureaux loin des soins.

Moi je vis en zone qu'on appellera pudiquement " en tension" (même si un habile découpage du territoire permet à l'ARS de faire croire que non).

Ce que les médecins de ces zones recalent, ce n'est pas que des sous médecins fassent leur job pour moins cher, c'est d'avoir des infirmières pour faire des soins infirmiers, des kiné pour faire de la kiné, ...

Les protocoles de coopérations ou de soins ne sont pas mauvais par principe (au contraire), le problème c'est qu'ici ces protocoles sont uniquement orientés pour faire du soin low cost et masquer l'ineptie d'une politique de santé publique qui a sciemment restreint le nombre de professionnels de santé dans le but avoué de réduire les dépense.

Loin d'être une évolution dans le domaine de la santé c'est une dégradation de la qualité et de la sécurité.

jjland83

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#10

Caricatural..

Bonjour,
les réponses à vos questions sont dans les protocoles signés et mis en place localement, prenez la peine de les lire.
Je ne comprends pas votre raisonnement formation/dérogation. La dérogation ou plus justement la coopération nécessite une formation supplémentaire et adaptée. Elle est prévue et mise en place avant que le protocole de coopération puisse exister.
Et en pratique vous retrouverez de très nombreuses similitudes avec les protocoles établis dans les services qui, s'ils respectent tous les critères d'un protocole, sont de véritables prescriptions médicales qui permettent à un IDE de faire un acte de soin sans nécessairement que le médecin soit présent pour prescrire.
Avec vous tout est négatif par principe, c'est votre droit, comme c'est le mien de penser positif.
Jérôme

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#9

Questions sans réponse

Du moment que cela répond à des besoins, la messe est dite ! Même si ces derniers n’ont pas été anticipés voire organisés.

Quid des besoins des IDE de SG ou spé ?

Quant à l’intérêt que ces professionnels en tirent, à voir si c’est le même que les patients et leurs familles ou encore la profession dans son ensemble.

En attendant, je n’ai toujours pas de réponses à mes questions.

Pourquoi se former si de + en + d’actes sont amenés à être réalisés sur dérogation.

jjland83

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#8

Pas grave...

Bonjour,
pas grave effectivement, quand des professionnels de santé de terrain s'associent pour travailler ensemble. Sachant que les professionnels sont volontaires sur ces dispositifs de coopération qui répondent à des besoins locaux, soit il sont idiots de se lancer dans une aventure pareille, soit ils y trouvent un réel intérêt. Pas sur qu'ils soient malades non plus.
Jérôme

syndicat RESILIENCE

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#7

pas grave ...

pas grave ... y a des organismes (dé)formateurs qui ont déjà tout prévu ...

pendant ce temps, les planqués continuent de s'amuser pendant que les blouses continuent d'en ch... au chevet du patient ...

et en attendant d'avoir le retour des soignés faudrait comencer par demander aux soignants ce qu'ils en pensent, un soignant malade ne soigne pas bien ...

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#6

Comment ? (2)

Comment inciter à palier au manque de médecins (baisse ou mauvaise répartition) avec des coopérations entre professionnels  (collaboration sur certains actes et non remplacement et donc, non : pas UN seul soignant...) dans une région sous dotée en IDE(L) (source DREES 2010) ?

Si on reprend le dernier message, l'IDE(L) en plus de son job habituel , fait des actes dérogatoires.
C'est formidable qu'il/elle ait le temps dans un secteur pénurique où la demande  en soins infirmiers est > à l'offre. Dans le cas contraire qui fera le "travail habituel" de l'IDE ? Pris en charge par quel financement qu'il soit individuel et/ou collectif ?

[...Ces expériences locales donnent satisfaction aux utilisateurs et surtout aux patients...]
C'est une allégation totalement gratuite en l'absence de retours... bien plus intéressants... que cela soit ceux des patients ou des des soignants concernés. Mais je suis totalement ouverte aux explications argumentées à venir !

Cela étant dit,  je réitère mes questions car je suis fort intéressée :
  - Quelle reconnaissance dont financière ?
  - Quelle prise en charge par l'assurance maladie ?
  - Quelle couverture assurancielle pour cette nouvelle responsabilité dérogatoire ?

Norma Colle

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#5

elle est pas belle la santé?

je cite ""Bonsoir,
personne n'a parlé de vivre exclusivement sur des actes dérogatoires, ou de ne pas faire le travail habituel. Mais je n'ai pas du comprendre votre message.
Peu importe, ces systèmes de coopération se mettent en place avec leurs avantages et inconvénients. Et il serait bien plus intéressant d'avoir les retours des soignants concernés.
Jérôme""

Pas grave s'il n'y a pas assez d'IDEL..on établira des protocoles de coopération des actes IDEL vers les aide-ménagères...et le tour sera joué...Et je ne plaisante pas:le syndicat de mon hosto tout fier des protocoles de coopération instauré a osé répondre que les actes des IDE (IDE surbookés) seraient mis en coopération pour les AS,et ceux des AS vers les ASH....A quand le tour des bouchers charcutiers plombiers... ? Faut pas rire çà finira bien par arrver:des vétérinaire docteur çà a déjà été proposé par nos politiques..çà ose tout...y'a plus de tunes!

jjland83

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#4

Allons bon...

Bonsoir,
personne n'a parlé de vivre exclusivement sur des actes dérogatoires, ou de ne pas faire le travail habituel. Mais je n'ai pas du comprendre votre message.
Peu importe, ces systèmes de coopération se mettent en place avec leurs avantages et inconvénients. Et il serait bien plus intéressant d'avoir les retours des soignants concernés.
Jérôme

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#3

Mathématique... mais pas seulement.

J'ai bien compris.

Les IDE(L) ne vivraient donc que de leurs actes dérogatoires ? Pour quelle reconnaissance dont financière, et couverture assurancielle ?

Dans un secteur démographique sous doté en IDE(L), qui va prendre en charge le travail qui leur est normalement dévolu ?

jjland83

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#2

Mathématique...

Bonjour,
les protocoles de coopération introduisent sous la responsabilité des ARS et après avis de l'HAS des pratiques de soins dérogatoires aux textes habituels en vigueur. Pour faire certains actes il ne faut plus ET le médecin ET l'infirmier, mais UN seul soignant. Il n'est pas question de déshabiller qui que ce soit, mais de permettre de "faire" au soignant présent sur le terrain.
Ces expériences locales donnent satisfaction aux utilisateurs et surtout aux patients, normal que les ARS encouragent ce type de pratiques.
Jérôme

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#1

Comment ?

Pour mémoire,

- selon les données DREES 2010, dans le Nord Pas de Calais, la densité d’IDE est en dessous de la moyenne nationale ; dans le dernier tiers plus exactement… difficile de déshabiller l'un pour habiller l'autre, tout le monde est déjà à poil...

- Une grande partie de notre exercice infirmier quel que soit le secteur, repose sur un rôle médico-prescrit.