L'hôpital public étouffe sous la contrainte budgétaire

L’hôpital «tient bon» mais la situation reste fragile. Alors que débute une année 2026 à nouveau placée sous le sceau de la contrainte budgétaire, la Fédération hospitalière de France (FHF) entend rappeler au gouvernement ses obligations envers un secteur dont les établissements assurent à eux seuls l’essentiel de la continuité des soins. «La permanence des soins repose largement sur l’hôpital public», à hauteur de 85% la nuit, les week-ends et les jours fériés, a ainsi rappelé Arnaud Robinet, son président, lors de la conférence de rentrée, mardi 13 janvier 2026. Et ce alors que se conjuguent politiques d’économies et hausse de l’activité. De 13,4 millions de séjours en 2010, l’hôpital public en enregistre en 2024 «17,2 millions malgré plus de 10 milliards d’euros d’économie imposées avant la crise Covid.» Et côté médico-social, le secteur public représente 50% de l’offre intégralement accessible grâce à l’aide sociale. «L’hôpital public est en première ligne en permanence», a-t-il martelé.

28 plans blancs déclenchés

Ce rappel s’inscrit dans un contexte particulier cumulatif: celui où se heurtent épidémies de grippe et de bronchiolite, épisode climatique qui a entraîné une hausse de la traumatologie, et grève des médecins libéraux et des cliniques privées qui reporte un certain nombre de prises en charges sur des urgences déjà saturées. La semaine précédente, l’Association française des assistants de régulation médicale (Afarm) estimait à 30 ou 40% la hausse des appels au SAMU-Centre 15 et alertait sur des services d’urgences «submergés». Malgré tout, «les hospitaliers ont l’habitude de s’organiser rapidement pour adapter l’offre de soins», a réagi Zaynab Riet, la déléguée générale de la FHF.

L’hôpital public confirme son rôle de colonne vertébrale. Il tient parce qu’il est organisé, parce que ses personnels sont engagés, et parce qu’il est performant.

En réalité, c’est moins le mouvement des praticiens qui est à l’origine des tensions que la situation épidémique. Selon deux enquêtes réalisées par la Fédération, «la moitié des établissements constatent une hausse des passages aux urgences, pour 70% due aux épidémies» de grippe, sur l’ensemble du territoire, et de bronchiolite, a indiqué Vincent Ollivier, responsable adjoint du pôle Offres. Les structures s’organisent en instaurant des cellules de crises, des ouvertures de lits, d’unités temporaires, en adaptant l’activité voire en appliquant des déprogrammations en cas de plans blancs. 28 hôpitaux ont en ont activé un, et 108 établissements ont déclenché le dispositif «Hôpital en tension». «L’hôpital public confirme son rôle de colonne vertébrale. Il tient parce qu’il est organisé, parce que ses personnels sont engagés, et parce qu’il est performant», a salué Arnaud Robinet.

Des contraintes financières à rebours des ambitions affichées

De quoi ramener le débat sur l’urgence réelle qu’affronte le secteur public. «Derrière les faux débats sur la performance des hôpitaux publics, la priorité est claire: c'est donner aux établissements les moyens de fonctionner correctement», a rebondi Zaynab Riet. Si l’abondement en novembre dernier de l’Objectif national de dépenses de l’Assurance maladie (ONDAM) de 1 milliard d’euros, dont 850 millions fléchés vers l’hôpital qui devaient permettre de soutenir des activités en souffrance (recherche, psychiatrie, services des urgences…), a constitué un signal fort du gouvernement, les arbitrages qui ont suivi et qui risquent «largement d’en neutraliser les effets» sont inacceptables. La FHF dénonce ici deux éléments, sur lesquels elle espère encore pouvoir agir : les prévisions en matière de hausse d’activité, jugées irréalisables, et le «surgel» des dotations.

Dans le premier cas, le ministère de la Santé tablait sur une hausse de l’activité entre +1,9% et +2,5%, en cohérence avec les projections de la FHF. Or l’exécutif a finalement fixé des prévisions à +2,7%. De quoi contraindre l’hôpital à flécher les 850 millions d’euros vers les tarifs hospitaliers, que l’Assurance maladie rembourse dans le cadre de la tarification à l’activité, pour pouvoir respecter les consignes du gouvernement. En décembre dernier, celui-ci a en effet indiqué qu’il ne les augmenterait pas, alors même que le contexte inflationniste –sans compter l’absence de compensation des revalorisations– entraîne déjà un sous-financement des activités. En tablant sur de telles prévisions, il limite la marge de manœuvre des établissements sur les autres activités: les missions d’intérêt général et de santé publique, qui sont financées par dotations, la psychiatrie, les missions de recherche, mais également les formations, qui sont essentiellement assurées par le public, a prévenu Cécile Chevance, responsable du pôle Offres.

100 millions d'euros en moins

Pourrait s’y ajouter par ailleurs un «surgel» sur les dotations, qui viendrait se cumuler avec le gel des crédits au titre du coefficient prudentiel*. La loi de financement de la Sécurité sociale dédie en effet 385 millions d’euros aux mesures nouvelles (contre 800 millions en 2025), dont 200 millions provenant de dotations. Or, sur ces 200 millions, la moitié pourrait être tout simplement gelée. Les hôpitaux n’auraient alors pas d’autre choix que d’abandonner une partie de ces mesures, pourtant issues d’engagements pris par le gouvernement : compensation des revalorisations, soutien à la psychiatrie, alors que la santé mentale a été reconduite « Grande cause nationale » en 2026… «Il est impératif que les tarifs soutiennent les activités relevant des priorités de santé publique ou qui sont déjà sous-financées : médecine complexe, greffes, cancérologie lourde, soins palliatifs, pédiatrie…», s’est agacé Arnaud Robinet. «Les besoins de santé évoluent plus vite que nos ressources financières, les revalorisations ne sont pas financées» et, conséquence, le déficit de l’hôpital a été estimé à 3 milliards d’euros à la fin 2024.

Et côté médico-social, «les arbitrages ne sont guère plus satisfaisants», a ajouté Marc Bourquin, conseiller stratégie parcours, proximité, autonomie et territoire auprès de la délégation générale de la FHF. Seuls 150 millions d’euros, contre 300 millions l’année précédente, seront finalement alloués à un plan d’aide aux établissements et services les plus en difficulté. «Nous avons 1,6 milliard d’euros de plus mais un niveau d'aide divisée par deux Nous avons-là vraiment une occasion ratée», l'essentiel de cette enveloppe ciblant la réduction du déficit, a-t-il déploré.

3 priorités identifiées pour "préparer le système de santé pour l'avenir"

Dans ces conditions, il faut «poser les bases d’une refondation. 2026 doit être une année de mobilisation générale pour toutes les générations et pour préparer le système santé pour l’avenir», a poursuivi le président de la Fédération. Celle-ci cible donc 3 priorités, à commencer – et c’est une demande régulière – par l’instauration d’une loi de programmation pluriannuelle. La loi de financement de la Sécurité sociale 2026, votée mi-décembre, le prévoit, mais elle doit partir «des enjeux et besoins de santé» et non pas d’une logique comptable, a jugé Zaynab Riet : prévention, meilleure organisation des soins en aval, augmentation de la prise en charge en ambulatoire... «Le budget 2027 doit être le dernier sans loi de programmation.» Seconde priorité, l’élaboration d’un véritable plan Grand âge, dans un contexte de vieillissement de la population. Là aussi, le principe d’une loi «Grand âge» a été voté en avril 2023, mais depuis le sujet est au point mort, a-t-elle poursuivi. Et enfin, il faut investir «là où les besoins explosent», soit en santé mentale et en psychiatrie, surtout chez les jeunes, dans la santé des femmes, dans le médico-social ou encore dans la recherche. «Ces priorités ne peuvent plus être traitées comme des variables d’ajustement», a-t-elle conclu.

*Le coefficient prudentiel est un mécanisme tarifaire mis en place par l’État qui permet de sécuriser des fonds en réserve en cas de dépassement de l’ONDAM, ceux-ci n’étant alors pas mobilisables dans les politiques budgétaires des établissements.