Dans les Yvelines, un dispositif de coordination sécurise le maintien à domicile des personnes âgées

C’est l’une des problématiques auxquelles sont confrontés les professionnels de santé en ville : que faire d’un patient âgé qui rencontre un problème de santé ? Dans la plupart des cas, il est directement envoyé aux urgences, où les temps d’attente s’allongent, entraînant une perte de chance. Des transferts qui sont à la fois coûteux et inadaptés. Dans les Yvelines (Ile-de-France), l'Association plateforme territoriale d'appui des Yvelines (Apta 78) et le CH de Versailles ont élaboré un dispositif de coordination entre les professionnels des secteurs sanitaire et médico-social pour éviter justement ces passages à l’hôpital. Intitulé SPPAD, pour « Sécurisation du Parcours de la Personne Agée à domicile », il entend partir des besoins du territoire sur la prise en charge des personnes de plus de 75 ans, avec comme objectif principal leur maintien à domicile et d'éviter les ruptures de parcours, le tout en collaboration avec les Dispositifs d’appui à la coordination (DAC).

"Faire agir les acteurs de proximité"

Une phase expérimentale a été organisée entre 2023 et 2024, intégrant environ 180 patients ; elle a permis de déterminer que le besoin principal était d’obtenir une réponse rapide aux problématiques rencontrées, aussi bien exprimé par les médecins que par les patients. « L’idée est vraiment de réorienter et de faire agir les acteurs de proximité et limiter le recours aux urgences », a ainsi expliqué Déborah Furtak, directrice opérationnelle de l’Apta 78, lors d’un webinaire consacré à la présentation du dispositif.

Le décloisonnement entre les différents secteurs doit permettre de « préparer le dossier, préparer la famille » en amont de l’hospitalisation de la personne âgée, quand celle-ci est utile. Il existe actuellement deux portes d’entrée au dispositif : les professionnels de santé de ville, « majoritairement des médecins, mais cela peut aussi être des infirmières, des kinés et des pharmaciens », a poursuivi Anthony Trevisan, infirmier référent parcours personnes âgées à l’Apta 78, ou par la régulation du 15 lorsque la situation est identifiée comme ne nécessitant pas d’hospitalisation mais plutôt un suivi. L’idée est de rappeler le patient dans les 24h suivant l’adressage, soit pour organiser un transfert vers un établissement, soit pour identifier les modalités de prise en charge les plus adaptées (hospitalisation à domicile, téléconsultation assistée, bilan de santé… ). L’ensemble de la démarche s’effectue avec le concours du médecin, traitant lorsqu’il y en a un, et avec celui des médecins du SPPAD. Le dispositif est un « initiateur de parcours » et n’a pas vocation à s’inscrire dans la durée, a-t-il précisé.

Quant au bilan de l’expérimentation, il tend à démontrer à sa pertinence. Au 30 août, 318 patients, d'en moyenne 85 ans, ont bénéficié du dispositif SPPAD ; Pour 187 d'entre eux, ils ont été adressés par les médecins de ville et environ 200 ont eu accès à aux conseillers autonomie du dispositif. Près de 95% des personnes adressées n'ont pas eu besoin d'aller aux urgences.