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C'était une première : les infirmiers de pratique avancée ont inauguré leur journée nationale ce 1er décembre 2017 à Paris. Nombreux sont ceux qui ont fait le déplacement pour assister à l'événement. Et pour cause, les principaux acteurs impliqués sur le sujet sont intervenus, notamment Florence Ambrosino, infirmière de pratique avancée et membre du Comité de pilotage du GIC Repasi ou le Dr Michel Varoud-Vial représentant de la DGOS, qui a souhaité donner quelques éléments sur le décret à venir.

C'était le 1er décembre à Paris, la « première journée nationale de l'infirmière de pratique avancée » (JNIPA), et jour de la Sainte Florence , « un hommage à Florence Nightingale », tient à préciser Florence Ambrosino. Un événement qui permet de mobiliser les acteurs concernés et de rendre visible la pratique avancée. Cette journée marque une transition, les IPA se révélant une stratégie prometteuse face aux défis de santé publique au vu des expériences positives observées dans d'autres pays, explique Christophe Debout, responsable pédagogique IFITS (Institut de Formation Interhospitalier Théodore Simon). Mais surtout, c'est aussi le moment de faire le point et de clarifier ce qu'est une IPA, une appellation qui suscite toujours la méfiance au sein des professionnels de santé. Mais on attend surtout des nouvelles fraîches de la DGOS, souligne Florence Ambrosino, en se tournant vers le Dr Varoud-Vial, conseiller soins primaires et professionnels libéraux,venu parler du fameux décret tant attendu qui fixera les conditions d'exercice des infirmières de pratique avancée.

Valoriser la pratique avancée au sein d'une équipe de soins

Un décret qui n'en finit pas d'être finalisé. Nous sommes aujourd'hui en phase de cristallisation des textes de réglementation de la pratique avancée, un sujet qui a pris un peu de temps, débute le Dr Varoud-Vial. Il est vrai que cela fait un an que ce décret est en phase d'écriture, des moments d'échanges et d'informations réciproques qui vont probablement conduire vers une issue favorable. On l'espère ! Si le texte n'est pas encore totalement achevé, le représentant de la DGOS a donné quelques pistes sur son contenu. La pratique avancée a été réfléchie comme une évolution du métier socle. Du coup, un nombre minimum d'années d'exercice de la profession sera requis avant de pouvoir accéder à la pratique avancée. Une réflexion est ouverte pour autoriser une validation des acquis de l'expérience (VAE).

De manière générale, la présence d'IPA se développera au sein d'équipes coordonnées par un médecin, en ville comme à l'hôpital. La notion d'équipe est fondamentale dans l'avenir du système de santé, la pratique avancée lui donne tout son sens, explique le Dr Varoud-Vial.

Lister les pathologies : le sujet brûlant !

En ce qui concerne leur périmètre d'action, il a été décidé de raisonner en termes de missions et non d'actes. Evaluation clinique, orientation du patient, fonction de recherche et d'innovation, spécificités dans le domaine de l'oncologie demeurent les principaux axes évoqués. En outre, le rôle de coordination et de liaison est souligné : « introduire un ou plusieurs IPA dans des équipes sera un élément majeur du parcours des patients ».

Si les IPA pourront prescrire, ce droit sera strictement limité aux prescriptions médicales non obligatoires. Elles suivront notamment des patients atteints de maladies chroniques qui sont stabilisés après avoir été adressé par un médecin. Or, un des points qui fait débat dans ce décret est de lister ou non les pathologies. Il est vrai que cela soulève bien des questions. Un patient chronique atteint de gastro, on pourra lui prescrire des médicaments qui ne sont pas à prescription obligatoire ou on ne pourra pas car cette pathologie n'est pas sur la liste ?, s'interroge Florence Ambrosino. Autrement dit, à partir de quel moment une IPA peut continuer à suivre un patient et à quel moment il sera nécessaire de revenir vers l'équipe médicale ? Une personne soignée ne se limite pas à une pathologie. A l'heure où la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, insiste sur la pertinence du parcours de soins, il semble contre-productif d'énumérer les maladies qui entreront dans le cadre d'exercice des IPA. Le patient sera orienté vers une IPA par un médecin « on a conscience qu'il existe ici des besoins, or une liste de pathologies fermée ne répond pas aux  besoins, ni des patients, ni des équipes », argumente Pierrette Meury, IDEL et IPA exerçant en Guadeloupe.

Ce débat devra être clos rapidement, car le décret devra être publié sous peu, dans le courant de l'année 2018, car la ministre poursuit l'objectif de permettre l'entrée en master officiel de formation à la rentrée de septembre 2018 pour bénéficier d'un nombre important d'IPA dès 2020, ce qui laisse peu de temps aux universités pour se mettre au diapason.

Le choses ne sont peut-être pas mûres aujourd'hui mais je trouve extrêmement dommage d'écarter les spécialités du champ de la pratique avancée"
Brigitte Ludwig, présidente de l'Union nationale des associations d'infirmiers de bloc opératoire

Deux autres textes à venir

Si ce décret en Conseil d'Etat sur les modalités d'exercice est un premier pas vers l'application de la loi de Santé de 2016, deux autres textes devraient suivre. Le deuxième décret sera réalisé en concertation avec le ministère de l'Enseignement supérieur et concernera le référentiel de formation. Le troisième et dernier texte abordera les modèles économiques de cette pratique avancée. Tout cela est sur les rails avec trois groupes de travail qui se penchent sur ces problématiques.

Des infirmiers, véritable « leaders » cliniques

Pour Cécile Kanitzer, conseillère paramédicale à la FHF, la pratique avancée est une compétence qui doit s'inscrire dans le maillage des autres compétences. Les IPA auront un rôle complémentaire, une place cohérente entre les spécialités et l'encadrement. Son discours dénonce également les a priori de ceux qui regardent le paramédical comme celui qui va prendre chez les autres des compétences.

Malgré cela, les IPA comptent bien s'imposer comme « leader clinique », non pas en opposition, mais en collaboration avec les managers. Ce concept a été évoqué brièvement par Christophe Debout et Madrean Schober, IPA et consultante internationale. Ils expliquent notamment que le but reste de valoriser leur expertise et de montrer leur intérêt en tant que coordinateur efficace des activités de soins.

Notre objectif est inlassablement de concilier au mieux les attentes et besoins de la population avec les attentes fortes des IPA en matière de reconnaissance. Nous restons vigilants et confiants"
Florence Ambrosino

Evolution ne rime pas toujours avec acceptation

S'il sera nécessaire de convaincre les patients que l'infirmière qui les suivra ne sera pas moins compétente que le médecin, il faudra aussi légitimer la démarche auprès des professionnels de santé car des réticences subsistent. Le grand témoin de l'événement, le Dr François Sarkozy le souligne bien : tout changement suscite des craintes infondées. Il évoque les appréhensions de sa profession, les médecins ont peur de voir une baisse de leur activités (…) les médecins généralistes sont dans une position difficile en ce moment.  Il met rapidement les pieds dans le plat il y a des réticences aussi chez vous. Les infirmiers ne comprennent pas quel va être votre rôle, votre contribution.

Alors comment raisonner face à des craintes déraisonnables ? Et d'où viennent-elles ? Sophie Divay, sociologue et maîtresse de conférence à l'université de Reims donne quelques éléments de réponse. L'arrivée des IPA au sein de la profession infirmière revient à l'émergence d'un segment au sein d'un groupe professionnel avec revendication d'un savoir rare. Or, ce type d'évolution d'une partie d'un groupe peut avoir des conséquences sur la totalité. Surtout que sur les 600 000 infirmiers exerçant en France, on constate forcément une certaine hétérogénéité. Ainsi, voir émerger un segment peut avoir pour effet de lézarder le groupe, on pourrait donc remarquer un affaiblissement  de la cohésion du groupe d'origine dans son ensemble. La conclusion que l'on peut en tirer c'est qu'il faut éviter une fausse impression de trahison chez les paramédicaux en les rassurant car autrement on risque de créer un sentiment d'infériorisation au sein du métier socle.

Les IPA veulent valoriser leurs compétences et souhaitent une reconnaissance de leur savoir, ce qui, bien que logique, arrive à un moment où l'ensemble de la profession ne se sent pas considéré. Le travail s'annonce donc de longue haleine...

Roxane Curtet Journaliste infirmiers.com roxane.curtet@infirmiers.com  @roxane0706

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